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2002年国务院颁发了《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以及配套文件《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》），《规范》中明确规定:护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映 ［1］ ;它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《条例》所规定的法庭证据，因此对护理记录提出了新的要求。护理记录从内容到形式面临许多新问题，为了适应新形势，本文结合现阶段护理记录中存在的问题来谈谈相应的对策。
1 现阶段护理记录中的问题
1.1 对护理记录的重要性认识不足 《条例》规定:护士在病人住院、观察及手术治疗期间应根据其病情轻重缓急、护理级别的高低以及治疗手段的不同，分别书写一般护理记录、重危病人护理记录以及手术护理记录单。在大部分医院尤其是在基层医院，由于护士长期缺编，队伍结构老化，观念落后，长期超负荷工作，疲劳感和工作压力增加，导致负性情绪上升，她们认为，只要做好护理工作，病人满意就行了，没必要书写类别不同的护理记录，这与《条例》的护理记录规定和要求相悖。
1.2 护理记录相符差 （1）医护记录不相符，如同一危重病人死亡时间医护记录不一致，由于对事物判断的不一致，医护沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历具有的法律依据作用大打折扣。（2）医嘱开具时间与护士执行时间不相符，医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符 ［2］
1.3 护理记录内容泛化，重点不突出 有的护士在记录时仅仅连续上一班的护理记录，对重点的护理内容没有反映，或记录内容不连贯，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。
1.4 护理记录的内容和形式上的不确定性和主观性 如:血压偏高、出血较多、毛糖偏高、调节升压药滴速等不准确的描述，没有具体的血压数值、出血量、毛糖值、每分钟滴速及药物剂量和单位的准确写法。
1.5 涂改现象 《规范》中规定严禁涂改，伪造病历资料。不能再沿袭过去的刀刮、用胶布粘贴等方法来涂改，以免给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷在可信度上大打折扣。
2 对策
2.1 提高认识，重视护理记录的法学化培训 《条例》规定，“护理记录属于病历的组成部分之一”，这就是说护理记录也将同病历一样作为法庭证据加以采纳。应加强学习相关的法律、法规，提高护理人员对护理记录的重视程度。
2.2 加强医护交流，避免记录不符 医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而发生的。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生进行核实，避免医护记录自相冲突。
2.3 加强护理文书质量管理 要求护理记录连贯，重点突出，内容和形式有客观性，在护理范畴内应尽可能地使用客观、准确、可以量化的词句或数字，避免使用无法衡量或模棱两可的语言，如对血压观察应确切记录具体的数值，尽量不使用正常、偏高、一般等语言来表达，以免造成护理记录内容和形式上的矛盾。落实好层层质控，对于存在的共性问题，通过业务学习、个案查房等形式进行讨论、规范，给予指导正确书写，并与考核挂钩。
2.4 妥善保管护理记录，严禁涂改 因为每种医疗文书都是可能发生的医疗纠纷裁决中的证据，所以各种文书应长期保存。根据《规范》规定护理记录中如需要进行修改用双划线，在需修改的地方，修改者能辨认原字迹，并签署姓名和日期。
参考文献
1 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编.北京:中国法制出版社，2002，1.
2 苏晓丽，赵丽，王彩琴.规范医护耦合性行为，减少医疗纠纷.实用护理杂志，2002，18（1）:71-72.
（收稿日期:2004-10-15）
作者单位:226200江苏省启东市人民医院
（编辑文 静）