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【摘要】 目的 通过对输尿管镜取石术临床路径（clinical pathway，CP）实施情况的分析，评价CP应用于临床的实际效果。 方法 对2004年3～10月泌尿外科输尿管结石行输尿管镜取石术后患者的信息进行分析，以其平均住院日、住院费用等作为评价指标，将其（应用CP的患者-实施组）与去年同期患者（未应用CP的患者-对照组）进行对比分析。 结果 实施了CP这一医疗质量管理办法的患者与未实行这一方法的患者相比，在住院时间方面差异有显著性，而在住院费用上差异无显著性。 结论 CP应用于输尿管镜取石术的患者，在保证医疗疗效的同时，可以明显缩短其平均住院时间。
关键词 输尿管镜取石术 临床路径
随着医疗技术的进步，社会的发展，患者对于医师的要求不仅局限于治愈疾患，还要求高效率、低费用，做到资源优化组合，为了适应患者的要求，从20世纪70年代起，国外相继兴起了临床路径（clinical pathway，CP）的医疗质量管理模式。1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种CP的研究和试点工作 ［1］ 。本着一切以患者为中心的宗旨，我院于2004年3月起，选取了部分收容量大、费用高、处置或手术差异小的病种，启动了CP的临床试点工作，以为患者实施整体医疗与整体护理、为患者提供全方位的医疗护理服务、让患者尽早康复和尽可能低廉的医疗费用作为医疗护理的最终目标。我科将常见疾病输尿管结石输尿管镜取石术选为试点病种之一。本研究根据半年来实施CP的情况，对输尿管镜取石术CP的实施作一个初步的分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年3～10月入住本病区诊断为输尿管结石拟实施输尿管镜取石的患者92例（实施组）和去年同期（2003年3～10月）行输尿管镜取石患者76例（对照组）。在168例患者中，男106例，女62例，年龄20～70岁，平均44.80岁，上段结石58例，中段结石40例，下段结石78例，结石最小4mm×5mm，最大15mm×25mm。常规静脉肾盂造影（IVP）:结石侧肾盂显影清楚58例，显影模糊80例，不显影30例。B超检查:结石侧肾轻度积水53例，中度积水92例，重度积水23例。初次通过腹部平片（KUB）或B超确认结石至治疗时间最短2天，最长2年，平均2～5个月。分组信息见表1。
表1 输尿管镜碎石取石术患者分组信息 （略）
注:通过统计分析，两组之间的年龄、性别差异无显著性
1.1.1 输尿管镜取石的工作流程 入院当天术前检查、术前对症处理并行术前讨论;入院第2天术前讨论（阅片、制定手术方案）并继续完善术前安全性检查，术前谈话，签手术同意书，行术前常规准备，或施行手术;入院第3天施行手术;术后第1天复查血常规、生化9项、复查腹平片、尿10项，评估手术效果，术后第2天则予以患者出院并制定随访计划。住院期间分期予以住院、手术等相应的卫生宣教或结石相关知识的宣教。整个工作流程整理成册，印发相关科室并跟随患者住院病案，流程实施过程一一记录其中，患者出院后工作流程册由医院统一保存。医疗小组按照CP诊疗流程实施诊疗。
1.1.2 治愈率 指一次性治愈率，以症状消失和复查腹平片示结石影消失，患者出院后1个月内无因同样疾病就诊为标准。
1.1.3 并发症 是指术中发生输尿管黏膜下损伤、假道、输尿管穿孔，术后发生出血、输尿管口狭窄或闭塞、发热。
1.2 方法
1.2.1 分析方法 对两组患者在住院时间、住院费用、治愈率、并发症发生率等方面进行比较，分析CP应用于行输尿管镜取石术患者的效果。
1.2.2 统计学方法 采用配对设计的差值均数t检验。
2 结果
见表2。
2.1 CP对患者住院时间的影响 实施组住院（4.82±2.16）天与对照组住院（5.67±2.47）天比较，差异有显著性（P<0.05）。说明CP能显著缩短患者的平均住院时间，提高医院的床位周转率。
2.2 CP对患者住院费用的影响 实施组住院费用（6345.09±3308.46）元与对照组（6792.63±3523.25）元比较，差异无显著性（P>0.05），从总费用的绝对值来看，住院费用是有所上升，但通过分析差异无显著性，说明本CP在减少临床住院费用方面，并没有达到预期目的。但经整体分析，CP能显著降低患者的平均住院费用，节约卫生资源，提高社会效益。
表2 输尿管镜碎石取石术患者住院信息的对照分析 （略）
注:与对照组比较， * P<0.05
2.3 CP对患者治愈率的影响 实施组治愈率（95.5%）与对照组（96.1%）比较，差异无显著性（P>0.05），说明本CP在对于患者的治愈率方面，并没有因为住院时间的缩短，而影响了患者的治愈率。
2.4 CP对患者术后并发症的影响 实施组并发症发生率（5.6%）与对照组（6.0%）比较，差异无显著性（P>0.05），说明本CP并没有因为住院时间的缩短，而影响了患者的治疗康复。实际上，患者的住院时间的长短并不能说明患者的病情康复情况，没有说哪个病的住院时间越长，治愈康复的几率则最大。减少患者术后的并发症，关键在于术者手术方案的选择和实施过程。
3 讨论
CP是医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量 ［2］ 。从本研究运用患者住院时间、住院费用、治愈率、并发症发生率等指标对CP应用效果进行总结分析结果可以看出:行输尿管镜取石术患者平均住院日明显降低了，但在住院费用方面，并没有达到预期的效果。而在治愈率、并发症的发生率等诊疗质量指标仍然保持优秀。该结果有力地证明CP在保证良好的诊疗质量的同时，能明显地缩短患者的平均住院时间。至于住院费用方面，可能跟术中所使用器械相关，如有些患者需要气压弹道碎石，而有些患者不需要使用气压弹道碎石直接用异物钳取石即可，或有些患者需要使用套石篮，因此导致在住院费用的比较方面的统计学意义有待商榷。如选择均行输尿管镜气压弹道碎石取石术或单纯行输尿管镜取石术的患者进行相比，实施组的住院费用在缩短了住院时间的情况下来估计，应可以相应的减少住院费用，这有待日后设计随机双盲研究以进一步明确。
同时，因为本CP是使医疗行为基于时间或治疗结果所事先制定的流程表顺序进行，并在规定的时间内达到预定的治疗效果。故在本CP实施的过程中，把各个具体的服务项目落实到人，增强了医护人员的责任感，医护人员在诊疗过程中既分工明确，又相互依赖，团结合作，并在实施的过程中不断地改进各个流程中缺点，在加强了各学科组的团结，营造出医院内良好的学术氛围，提高了工作效率，最终保证了并持续了改进医疗质量，提高了医疗效率的同时也规范了诊疗行为、提高了医护人员的诊疗技能。而且，由于CP的使用，也进一步促进了医患交流，满足了患者的知情权，充分调动患者的主观能动性，使其主动参与到康复计划中，故在术后随访中发现，患者的满意度有所提高，完全贯彻了医院“一切以病人为中心”的服务思想，也有助于塑造良好的医院形象、提高医院的社会效益;由于住院时间的缩短，相应地也节约了医疗资源，使医疗资源得到全面而充分的利用，降低了医疗费用，合理的配置医院资源，降低医疗成本，提高医院的经济效益。而且，CP实施的统一有序和资料的完整性，记录并保存了大量有益于临床医学科研工作的开展的资料。
回顾整个我科输尿管镜取石术的CP的实施过程，没有设立同期对照诊疗组，进行随机双盲研究本CP实施的效果，并对于象行输尿管镜气压弹道碎石取石术或单纯行输尿管镜取石术的患者分类比较研究，是本工作流程实施过程的欠缺点，在以后的工作流程中将不断的改进以使输尿管镜取石术的CP充分完善，充分发挥其优点，为日后的诊疗管理工作模式的改进做出有益探讨。
参考文献
1 陆栋定，连斌，吴雁鸣，等.临床路径在医院医疗质量管理中的作用探讨.中国卫生质量管理，2004，11（2）:17-20.
2 鱼敏.关键路径法在美国医院中的应用.国外医学·医院管理分册，1996，13（2）:61-63.
（编辑吴 莹）
作者单位:510105广州广东省中医院泌尿外科