点击显示 收起
自发性左右肝管胆囊瘘是临床少见的胆道疾病。笔者于2003年12月偶见1例，现报告如下。
1 病历摘要
患者，女，57岁，农民，因“身目黄染1个月”入院。既往无类似发作史。1个月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染、伴尿色深黄，无腹痛、恶心、呕吐，进食油腻食物后有上腹部不适感，睡眠安、大便正常。10年前因胆囊炎、胆囊结石行手术治疗，具体术式不详。查体:T36.5℃，一般情况可，心肺（-），全身皮肤巩膜明显黄染、腹平软，右上腹见8cm长经腹直肌切口手术瘢痕，其外侧见两处引流口瘢痕，肝脾肋下未及，右上腹压痛（-），墨菲征（-），全腹未扪及明显包块，移动性浊音（-）。实验室及器械检查:肝功能:ALT213u/L，ALP825u/L，GGT861u/L，AST221u/L，LDH335u/L。TBIL66.6μmol/L;B超:慢性胆管炎、肝外胆管结石胰脾正常、肝内光点增多;腹部CT:肝门区胆管结石、致肝内胆管扩张。入院诊断:（1）胆囊术后;（2）肝门区胆管结石。手术所见及处理:进腹，见术野广泛粘连，胆囊萎缩约5cm×2cm×2cm大小，颈部有一结石嵌顿直至胆总管上段，取出结石见左右肝管开口于“胆囊颈部”，颈部下方找到胆总管上段开口，探查胆总管下段通畅，内无结石，胆总管无明显扩张。行胆囊切除+左右肝管切开整形+胆肠Roux-Y吻合术（空肠空肠半轴对边同步吻合），术中输红细胞悬液2U，术后予常规处理，恢复良好。术中诊断:（1）萎缩性胆囊炎;（2）胆囊颈部结石嵌顿;（3）自发性左右肝管胆囊瘘。
2 讨论
胆内瘘是胆囊疾病发展过程中的一项并发症，比较多见为胆囊与十二指肠或横结肠间的内瘘，较少见胆囊胃瘘、胆囊胆总管瘘，至于左右肝管胆囊瘘临床更为少见。本病的基本机制是胆囊颈部结石嵌顿，不活动，长期压迫胆囊壁导致坏死，溃疡感染与胆总管上段粘连，形成内瘘，伴有胆囊萎缩。这可能与长期受炎症刺激后胆囊已失去分泌功能，而仅作为通道使用有关 ［1］ 。
本病的治疗原则:取出结石，切除胆囊，解除梗阻，通畅引流，修复瘘口。术中处理如瘘口较大可在取尽结石后置T管引流，利用胆囊壁修补瘘口 ［2］ 。在本例中既往手术术式应为胆囊切开取石+胆囊造瘘+腹腔引流术，但术前主观认定前次手术为胆囊切除术，因此术前各项检查均考虑为肝门区胆管结石，导致术中处理被动。术中待胆囊切除结石取出后才发现内瘘，以致胆总管缺损过大，处理为将左右肝管切开整形以避免术后胆道狭窄，空肠空肠半轴对边同步吻合以避免术后胆汁反流。
本病例相对少见，希望能供为参考。（本文得到张德洪主任医师指导，特此感谢。）
参考文献
1 邵彬宇.胆囊结肠瘘5例.新消化病学，1997，5（5）:324.
2 沈振斌.自发性胆囊内瘘43例分析.中国临床医学，2003，4（1）:456.
（编辑小 卫）
作者单位:226001江苏省南通市中医院