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【摘要】 目的 探讨靶控输注异丙酚降低腹腔镜胆囊切除围手术期应激反应的效果与可行性。 方法 选择60例拟行腹腔镜胆囊切除ASAⅠ～Ⅱ级病例，随机分为A、B两组。A组为研究组（n=30），靶控输注异丙酚复合硬膜外阻滞，B组为对照组（n=30），气管插管全麻异氟醚吸入，分别于术前、麻醉后、气腹15min、处理胆囊床和术毕5个时点抽取静脉血3ml，采用化学发光法检测皮质醇，同时观察血压、心率、血气分析动态变化。 结果 两组不同麻醉方式患者血清皮质醇、血压、心率比较差异有显著性（P<0.05）。 结论 靶控输注异丙酚复合硬膜外阻滞能有效降低腹腔镜胆囊切除应激反应，并能维持心血管功能稳定。
关键词 靶控输注 异丙酚 硬膜外阻滞 皮质醇 应激反应
Effects of Propofol target-controlled infusion combined with epiduralblock on preoperational stress of cholecystectomy
Liu Qinxiang，Xu Chunlei，Zou Dongling，et al.
The People's Hospital of Qingyuan，Guangdong511500.
【Abstract】 Objective To explore effects and feasibility of propofol by target-controlled infusion（TCI）+epidural block to reduce the stress reaction of endoscopic cholecystectomy.Methods Sixty ASAⅠ～Ⅱpatients scheduled for endoscopic cholecystectomy were randomly assigned to two groups（n=30in each group），group A propofol by TCI+epidural block，group B inhalation of isoflurane.Blood samples were taken before operation，after anesthenology，15min after operation，in the course of operating on gallbladder，at the end of operation for determina-tion of serum levels of cortisolism while writing down BP，HR.Results There was significant difference in corti-solism BP，HR among the two group.Conclusion Propofol by TCI+epidural block can reduce stress reaction of en-doscopic cholecystectomy and maintain circulatory stable.
Key words target-controlled infusion Propofol epidural block cortisolism the stress reaction
腹腔镜胆囊切除术时，气腹对腹腔内和腹膜后的器官施加压力，膈肌上抬，胸腹内压增高，导致肾上腺皮质激素缩血管效应，血压、心率剧烈变化，应激反应增加，对患者生理干扰较大，本文旨在研究比较靶控输注异丙酚复合硬膜外阻滞与气管插管全麻异氟醚吸入两种不同方法对腹腔镜胆囊切除围手术期应激的影响。
1 资料与方法
1.1 —般资料 选择拟行腹腔镜胆囊切除术者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄45～56岁，体重52～68kg，手术时间60～75min，随机分为A、B两组，每组30例，A组为研究组，靶控输注异丙酚复合硬膜外阻滞，B组为对照组，气管插管全麻异氟醚吸入加肌松药维持。
1.2 麻醉方法 A组选择T 8～9 椎间隙，硬膜外穿刺成功后分次给药2%利多卡因+0.2%地卡因（4∶1）合剂10～15ml，首次用药后每小时追加4ml，确定麻醉平面达T 4 ～T 12 ，开始面罩吸氧3L/min，静脉靶控输注异丙酚，效应室浓度设定为3μg/ml，待患者安静入睡，下颌松弛、舌后坠者放入喉罩，术始无肢体躁动，血压、心率缓慢下降，异丙酚效应室浓度减至2μg/ml，胆囊切除后冲洗腹腔停靶控输注，并以术前（T 1 ）、麻醉后（T 2 ）、气腹15min（T 3 ）、处理胆囊床（T 4 ）、术毕（T 5 ）5个时点观察效应室浓度变化。B组快诱导咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，异丙酚2μg/kg，仙林0.1μg/kg，气管插管后异氟醚吸入浓度2%～3%，仙林半小时追加2～3mg/次，冲洗腹腔减小吸入浓度0.5%～1%，关闭腹腔时停吸入。
1.3 监测指标 两组病例均监测无创血压、心电图、经皮血氧饱和度和血气分析，采用美国贝克曼公司Buckman Coulter Access全自动微粒子化学发光免疫分析仪分别在T 1 、T 2 、T 3 、T 4 、T 5 不同时点抽取静脉血检测血清皮质醇，由于血清皮质醇在24h范围内波动较大，本研究正常值参照上午8～9时血清皮质醇浓度210～342nmol/L。
1.4 统计学方法 统计软件为SPSS10.0，所得数据均采用均数±标准差（ˉx±s）表示，组内两样本均数比较采用配对t检测，组间5种不同时点所得血清皮质醇、血压、心率计数资料比较采用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者性别、年龄、体重、手术时间差异无显著性，围术期SBP、DBP、HR动态变化见表1，靶控输注效应室浓度变化见图1。
表1 两组患者皮质醇、SBP、DBP、HR变化的比较 （略）注:与B组比较，P<0.05
图1 A组患者靶控输注异丙酚各时点与效应室浓度变化的比较
结果提示两组间比较，A组气腹15min，处理胆囊床明显较B组偏低，并持续到术毕，差异有显著性（P<0.05）;BP、HR变化以气管插管吸入全麻气腹15min，术毕波动最显著（P<0.05）。B组内比较不同时点差异有显著性（P<0.05）。靶控输注异丙酚不同时点与效应室浓度关系密切，术始需要量较大，血药浓度达到平衡，效应室浓度逐渐下降，结果说明硬膜外阻滞镇痛肌松满意，靶控镇静药物用量减少，且有较好的相关性。随访两组病例术后生命体征变化、床活动比较差异无显著性，B组术后随访中，咽喉疼痛不 适3例，并发肺部感染1例，均经抗生素、激素治疗，痊愈出院。
3 讨论
本研究采用靶控输注异丙酚复合硬膜外阻滞，可有效拮抗腹腔镜胆囊切除应激反应，从表1皮质醇变化显示，A组气腹15min、处理胆囊床、术毕等关键手术步骤皮质醇浓度明显低于B组，硬膜外阻滞镇痛肌松效果满意，达T 4 平面，可完全阻断手术区域交感神经和躯体神经，满足腹腔镜胆囊手术需要，靶控输注异丙酚能消除患者对手术恐惧、紧张、焦虑、不安的心理，避免不良精神刺激，与硬膜外阻滞复合应用，可减少效应室浓度，避免异丙酚短时间快速输注对心血管的抑制。其机制可能为抑制感受伤害的神经递质释放和神经纤维冲动传导，有效地减轻与削弱创伤对机体双相损害作用，降低周围神经元和中枢神经元的敏感性，在一定程度上减少应激分泌，达到降低腹腔镜胆囊切除术时交感-肾上腺素效应与手术应激的效果 ［1］ 。气管内插管吸入全麻安全可靠，可有效保障腹腔镜人工气腹，使手术操作中供氧充分，并良好的呼吸换气功能，但从血液动力学参数分析，吸入全麻的皮质醇浓度、SBP、DBP、HR波幅较大，尤以气腹15min干扰较大，术毕麻醉偏浅时上述指标明显增高，结果说明阻止手术应激反应并非抑制大脑皮质功能，而是抑制心肌及血管平滑肌对儿茶酚胺的反应 ［2］ 。本研究提示吸入全麻，皮质醇、SBP、DBP、HR在不同的时点应激反应，与手术应激时肾素-血管紧张素分泌增加有关 ［2］ ，加深麻醉或复合静脉平衡麻醉可达到理想抑制应激的效果。传统静脉复合麻醉仅依靠麻醉医师根据BP、HR变化手控或微泵调控麻醉浓度，往往存在滞后效应 ［3］ ，靶控输注是静脉麻醉给药方式的一项重大改革，将微机技术与药物的药代动力学、药效动力学等特性相结合，可控性强，血药浓度稳定，与硬膜外阻滞复合应用能很好地控制应激，药物用量小，苏醒快，是用于腹腔镜胆囊切除手术的一种相互补充的理想麻醉方式。
参考文献
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3 于布为，彭章龙，赵永泉.高龄病人异丙酚酚分布TCI时效应室浓度及BIS的变化.中华麻醉杂志，2002，22:712-713.
（编辑云 兆）
作者单位:511500暨南大学医学院第五附属医院清远市人民医院麻醉科