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脑血管疾病是神经系统常见病和多发病，病死率约占患者总数的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一，50%～70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。脑卒中预后受多种因素影响，大多数急性期存活患者仍保持独立功能，约15%的患者需要照顾，通过对脑卒中昏迷患者潜在问题的及早发现，并给予相应护理，提高脑卒中患者预后生活的质量。
1 上消化道出血
1.1 发病机制 脑卒中昏迷时严重并发症之一就是上消化道出血，也是脑卒中早期死亡的主要原因之一。引起出血的病变主要为急性溃疡、胃黏膜出血性糜烂、出血性胃炎，出血部位主要在胃、十二指肠，少数可累及食管。其发病机制未完全明了，但通常认为是胃、十二指肠出现应激性糜烂和溃疡，原因可能是脑卒中时侵及或影响了丘脑下部致垂体释放促肾上腺皮质激素使肾上腺皮质激素增高，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，交感神经张力改变，血中儿茶酚胺浓度增加，使胃血管收缩、黏膜缺血，黏膜屏障受损，失去了对胃蛋白酶及氢离子的抵抗能力;另一方面丘脑下部受损，直接使迷走神经活动过度增强，大量乙酰胆碱使胃酸及胃蛋白酶进一步增高，导致应激性溃疡的发生。脑卒中上消化道出血大多在发病后24h内开始出现，其病死率在80%以上。脑卒中上消化道出血大多在发病后24h内开始出现，也有的发生在2h内，但亦可在第2周发生。
1.2 治疗原则 一方面积极治疗脑卒中，防止多器官衰竭;另一方面是治疗胃肠道出血，保护胃黏膜;降低和中和胃酸，止血及预防再出血。
1.3 护理对策 （1）尽早插胃管，以便观察有无消化道出血现象，插管时动作缓慢、轻柔。（2）嘱患者及家属在消化道出血期间患者应禁食，得到医生许可后方可进食。（3）遵医嘱给予止血药物静滴。（4）在患者恢复饮食后，每次鼻饲之前应回抽胃内溶液，发现咖啡样物及时与医生联系。
2 急性期肺部并发症
肺部并发症是脑卒中的常见并发症之一，较常见的是肺部感染、肺水肿、肺栓塞、呼衰。
2.1 肺部感染 50%以上的脑卒中昏迷患者均有不同程度的肺部感染。
2.1.1 主要原因 （1）脑卒中患者多是中老年人，存在不同程度的肺功能低下及慢性呼吸系统疾病。（2）发病后机体防御功能更低下。（3）脑卒中时直接、间接影响丘脑下部功能，使内脏植物神经功能紊乱，可致肺动脉高压、肺毛细血管受损，血浆渗入肺间质随后进入肺泡内影响气体交换。（4）脑卒中时，相当部分患者有不同程度的吞咽困难，误吸发生率高达40%～60%。（5）意识障碍，咳嗽反射迟钝，口腔咽部及气管的分泌物或吸入物不易充分排出。（6）老年人易发生院内交叉感染。
2.1.2 护理对策 （1）昏迷患者不应过早喂饭，宜予以鼻饲，以防止饮食误吸入气管。（2）有食物反流者应稍抬高床头，给予流食、半流食等易消化的食物，少量多餐，使胃能及时排空。（3）为防止鼻饲反流，鼻饲前应充分吸痰，鼻饲速度不宜过快，鼻饲后短时间内不宜吸痰，以免引起呕吐。（4）注意口腔清洁，清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物。（5）保持呼吸道通畅，鼓励患者自行咳嗽，经常翻身拍背，如有气管切开，给予α-糜蛋白酶+氯霉素眼药水各一支气管滴药，以便痰液变稀易于吸出。（6）如有体温升高、痰多、肺部音等感染征象，宜早期联合大量应用有效的抗生素。2.2 神经源性肺水肿 肺水肿在临床上的发生率比肺部感染少见，多发生于蛛网膜下腔出血、脑出血，偶见于大面积脑梗死。
2.2.1 发病机制 由于丘脑下部受损而引起大量的交感神经递质释放，周围血管收缩而使血压升高，血液从高阻力的周围循环转移到阻力低的肺循环，结果使肺动脉内液体静压升高而损害肺毛细血管，液体渗出到肺泡内造成肺水肿。
2.2.2 护理 （1）迅速降低颅内压。可联合甘露醇和速尿静滴或静推，使颅内压降低，减少肺血容量。（2）地塞米松20mg静滴，可增强机体对缺氧的耐受性，抑制肺、脑毛细血管的通透性。（3）纠正缺氧。可吸入高浓度氧，有条件时可进高压氧仓治疗。（4）用30%～70%酒精放入吸氧湿化瓶内吸入，可使泡沫的张力降低而易破裂，痰液易于咳出，有 利于气体进入肺泡内进行交换，必要时可气管插管或气管切开。
2.3 肺栓塞 脑卒中患者约有7%发生肺栓塞，存在高凝状态的患者发生率更高。
2.3.1 发病机制 栓子主要来源于下肢静脉血栓或肺部感染引起的血栓性梗塞。
2.3.2 护理 应鼓励脑卒中患者尽早做被动和主动的下肢活动，以预防下肢深静脉血栓形成，减少肺栓塞的发生。对存在明显高凝状态深静脉血栓高危患者，应预防性皮下注射小剂量肝素。
2.4 呼吸衰竭
2.4.1 分类 分为中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭。
2.4.2 发病机制 中枢性呼吸衰竭常由于延髓呼吸中枢及上位脑干、丘脑下部、大脑呼吸调节中枢直接受累或受卒中病变影响引起。周围性呼吸衰竭多见于昏迷患者吞咽、咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物增多，因痰液阻塞呼吸道、肺水肿等影响气体交换，使患者出现缺氧和CO 2 积聚。
2.4.3 护理 气管切开在脑卒中呼吸系统并发症时如能及时应用，常可使病情改善。
3 中枢性高热
中枢性高热在脑卒中时是较常见的危重征象之一。主要是由于丘脑下部散热中枢受损所致。多见于丘脑出血、脑干出血、脑室出血及脑干梗死，亦常见于脑疝形成，是脑卒中“中线症状”的一种表现，常为病情危重的征象之一。3.1 中枢性高热的特点 （1）持续在39℃～40℃的高热。（2）躯干皮肤温度高而肢体温度不高。（3）无汗。（4）解热镇静剂不能降温。（5）无感染的血象改变，无寒战及其他感染中毒征象。中枢性高热时常伴有其他丘脑下部损害症状，如胃肠道应激性溃疡、血糖升高、尿蛋白等。
3.2 治疗原则 （1）病因治疗:积极治疗脑卒中，处理脑疝等;（2）对症治疗。
3.3 护理对策 （1）进行物理降温（如温水擦浴、在大动脉走形处放置冰块，放置时应用毛巾包好，勤更换位置防止冻伤。还可应用电冰毯、冰帽）。（2）药物使用，消炎痛栓0.1g肛塞;安痛定2ml肌注或给予抗药物静滴。
4 顽固性呃逆
顽固性呃逆在脑卒中时是较常见的，其病因较复杂，既可是原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，亦可是其他原因如电解质紊乱，胃肠功能紊乱，精神因素等。在病初就出现者，常见于延髓受累引起。
4.1 治疗原则 明确病因，针对病因治疗。
4.2 护理对策 （1）维生素B 6 500mg静点。（2）氯丙嗪25mg肌注。（3）苯妥英钠0.1g，每日3次，口服。（4）刺激迷走神经反射，如刺激鼻黏膜使之打喷嚏;用拇指按压两耳廓，由轻到重，以便停止呃逆。（5）嘱患者屏住呼吸，使血中二氧化碳增高，可抑制呃逆。（6）药物治疗，可给予654—2肌注，抑制副交感神经。
5 褥疮
褥疮是临床护理中常见的问题，一旦发生褥疮不仅增加患者感染的机会，造成身体的不适，而且可能威胁到患者的生命。
5.1 概念 褥疮是局部组织持续受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
5.2 护理对策 （1）避免和解除局部长期受压。年老体弱、长期卧床的患者定时翻身，翻身间隔时间不得超过4h，易受压部位，如骨隆突处可用气圈垫起。（2）促进局部血液循环，改善局部营养状况。（3）保持床铺干燥平整，避免局部皮肤刺激，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者应及时擦洗并涂抹爽身粉。（4）加强营养，增加机体抵抗力。长期卧床的患者应给予营养丰富易于消化的膳食，不能进食者应考虑鼻饲或静脉补充营养。
6 结论
通过对临床多例脑卒中昏迷患者的护理，得出结论，监测并及时发现其发生和情况变化的一些潜在问题，运用医嘱和护理对策共同处理，以减少潜在问题的发生，有效的提高了患者的生命质量，对其康复及日后的生活起到了不容忽视的作用。
（编辑含 秋）
作者单位:163000黑龙江省大庆市油田总医院神经内科