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【摘要】 目的 探讨采用小腿三头肌逆行腱膜瓣治疗陈旧性跟腱断裂的疗效。 方法 自1998年7月～2003年7月对58例患者采用小腿三头肌逆行腱膜瓣修复陈旧性跟腱断裂并进行随访。 结果 全部病例均经1～3年（平均15个月）的随访，按Arner-lindholm评定标准判定，临床优良率达94.8%。 结论 采用小腿三头肌逆行腱膜瓣治疗陈旧性跟腱断裂是一种较好的方法，值得临床推广。
关键词 陈旧性跟腱断裂 小腿三头肌逆行腱膜瓣
Treatment of58cases of old achilles tendon rupture
Zheng Muping，Shen Hengguang，Ren Ping，et al.
Department of Orthopedics，Xili People's Hospital，Nanshan District，Shenzhen518055.
【Abstract】 Objective To Sum up the results of the treatmemt of58cases of old achilles tendon rupture re-paired by the flap of the aponeurosis reversed triceps muscle of calf.Methods The58cases of old achilles tendon rupture were repaired by the flap of the aponeurosis reversed triceps muscle of calf and followed-up from7，1998to7，2003.Results All58cases were followed up for1～3years，average of15months according to Arner-Lintholm's evaluation criterion，the operation result of clinic excellent rate was94.8%.Conclusion Using the flap of the aponeurosis reversed triceps muscle of calf repaired old achilles tendon rupture is one of the best method to treat the old achilles tendon rupture.
Key words old achilles tendon rupture flap of the aponeurosis reversed triceps muscle of calf
陈旧性跟腱断裂较为常见，多由误诊或患者自身延误治疗所致，Maffull ［1］ 报道误诊率为20%～30%，陈旧性跟腱断裂手术修复困难，术后效果与新鲜跟腱断裂一期缝合治疗比较，疗效往往较差。自1998年7月～2003年7月我院共收治58例陈旧性跟腱断裂患者，经采用小腿三头肌逆行腱膜瓣手术修复和早期功能锻炼治疗，收到良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组58例，男32例，女26例，年龄16～53岁，平均24岁。其中31例为闭合性断裂，27例为开放性断裂，在个体诊所仅行局部皮肤缝合;左右两侧各为29例;致伤原因:28例为体育活动时致伤，13例为工作中损伤后误治而致，17例为被人砍伤后延误治疗而致。入院时足跟部皮肤无缺损及伤口感染。受伤至手术时间为25天～3个月。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 本组患者均采用小腿三头肌逆行腱膜瓣治疗。患者俯卧位，上气囊止血带止血，从跟腱止点外侧起至小腿中部做S形切口，找出腓肠神经及小隐静脉，并将其拉开加以保护，经皮肤切口切开深筋膜，用尖刀切除跟腱断端处的瘢痕组织和锐性游离皮肤及腱周组织，特别注意保护好腱外膜的完整性，在屈膝30°和踝跖屈20°时测量缺损长度，在近端腱膜中间1/3部分做条形腱膜，切取腱膜条的长度应至少为缺损长度的1.5倍，将腱膜瓣向后翻转并向下牵拉，使两断端对吻并采用无损伤线Kessler双线缝合，再间断缝合加固，近侧跟腱腱膜瓣供区予间断缝合和腱膜瓣返折处编织缝合，6个0无损伤缝合线修补腱外膜，必要时缝毕后跟腱表面涂抹医用透明质酸钠针剂预防瘢痕增生粘连，最后缝合皮下组织和皮肤。
1.2.2 术后处理 术后常规使用抗生素5～7天，预防感染，用长腿石膏前托固定膝关节于屈曲30°，踝关节跖屈20°位，拆线后用长腿石膏管形固定6～8周，托起踝关节于屈20°位短腿石膏管形再固定4周，术后第2天开始进行股四头肌、小腿三头肌的静态收缩和放松锻炼，同时进行足趾的背伸和跖屈活动，术后6～8周膝关节进行60°～90°范围的屈曲活动。一般12周拆除石膏后开始逐渐加强踝关节功能锻炼，循序渐进，切忌过早进行跑、跳等剧烈运动。
2 结果
2.1 疗效标准 采用Arner-lindholm评定法 ［2］ ，优:患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小≤1cm，背伸或跖屈角度减小≤5°;良:有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小≤3cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈度减少5°～15°;差:患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小>3cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈度减小>15°。
2.2 治疗结果 本组患者经1～3年随访，随访时间平均15个月，结果优42例，良13例，差3例，因伤口感染，局部出现瘢痕愈合，优良率为94.8%。
3 讨论
跟腱损伤是常见的运动损伤，根据病史，足跟处有凹陷或空虚感，提踵试验和Thompsons阳性可明确诊断，如果检查不仔细，极易造成误诊，Maffull报道误诊率20%～30%，其原因主要有以下几方面:（1）跟腱损伤早期出血肿胀严重，造成跟腱损伤处的凹陷和空虚感不明显。（2）误认为跟腱断裂造成踝关节跖屈功能完全丧失，跟腱断裂后，由于屈趾肌、屈肌、胫后肌、腓骨长短肌的协同作用，仍可使踝关节跖屈，仅表现为跖屈功能明显减弱，由于缺乏相关的专业知识，即使为开放性损伤，因疏于详细探查，往往仅缝合皮肤而未进一步检查跟腱情况，此为个体诊所造成误诊、误治的主要原因。（3）闭合性断裂未做提踵试验和Thompsons试验，而误认为软组织损伤。（4）局部疼痛不能配合检查，陈旧性跟腱断裂处因有瘢痕形成，局部的凹陷和空虚感不明显，或断端瘢痕连接而造成Thompsons征假阴性。（5）当诊断可疑时，未能及时选择超声、拍片或MRI检查协助诊断。
小腿三头肌由腓肠肌与比目鱼肌组成，跟腱为人体最长、最坚韧的肌腱，长约15cm，起于小腿中部，并向远端移行而成。其邻近止点及肌肉侧有较好的血供，在腱中间血供少，受损伤后可引起局部血供不良，此为发生退行性变的基础。张启光等 ［3］ 报道，跟腱断裂后如未予缝合，1周后则出现小腿三头肌的变性坏死改变以及肌腱挛缩变短，断端间有瘢痕组织填充，随着时间的延长病理改变更加明显，愈后更差，对日常生活造成影响。
陈旧性跟腱断裂治疗的目的是要求恢复跟腱的完整性、坚韧性和保持小腿三头肌的跖屈力量，因此手术治疗是唯一的方法，文献报道陈旧性跟腱断裂的修复有很多的方法，钟一宇等 ［4］ 认为跟腱缺损在6cm内，用腓肠肌逆行腱膜条修复;缺损<3.5cm用Abraham法修复较好;缺损在4～6cm，如远端条件允许用Lindholm法修复;缺损在6cm以上并有跟骨结节缺失，可用腓骨短肌腱移位修复。我们医院采用小腿三头肌逆行腱膜瓣缝合取得较好的效果，认为有以下优点:（1）手术方法简单可靠;（2）由于切取的小腿三头肌腱膜瓣向后下方翻转，可使跟腱恢复连续后深面保持光滑，减少与周围组织粘连;（3）由于中间作1/3的肌腱切取，两边仍各有1/3跟腱相连，可保持两边肌力的平衡性及完整性，避免造成踝关节内翻或外翻的趋势，且对血运影响不大;（4）由于跟腱的总体积变小，为尽可能行跟腱腱膜修复的同时带来血运创造条件，可减少与皮肤的粘连;（5）因其不需要人工材料或自身其他腱组织的修复，可减少局部组织反应，有效预防伤口感染;（6）该固定方法采用Kesser法行跟腱断端端端缝合，对肌腱内血运影响少，异物反应少，有利于肌腱愈合;（7）术中采用6个0无损伤缝合线修补腱外膜，可预防肌腱与伤口皮肤粘连;（8）该术式缝合牢固，且具有较强的抗张力，能有利于膝踝关节进行功能活动，通过术后正确制动处理和循序渐进的康复训练，对减少关节僵硬及肌腱粘连，起着决定性作用。所以，我们认为采用小腿三头肌逆行腱膜瓣治疗陈旧性跟腱断裂是一种较好的治疗方法，值得临床推广。
参考文献
1 Maffull N.The clinical diagnosis of subcutaneoust earof the Achilles tendon a prospective study in174patients.AM J Med，1998，26:266-270.
2 余家阔，曲锦域，田得祥，等.陈旧性跟腱断裂的手术治疗和长期观察.中华骨科杂志，1998，7:391-395.
3 张启光，于红霞.腓骨长肌腱移位修复陈旧性跟腱断裂12例.中华修复重建外科杂志，2002，16（5）:365.
4 钟一宇，中华勇.陈旧性跟腱断裂合并皮肤缺损的一期修复.中国修复重建外科杂志，1998，12（3）:162.
（编辑建 伟）
作者单位:518055广东省深圳市南山区西丽人民医院骨科
510010广州军区广州总医院骨科