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【摘要】 目的 总结应用输尿管镜治疗结石梗阻性肾积脓的经验。 方法 对输尿管结石梗阻性肾积脓患者行输尿管镜检查、气压弹道碎石、取石及留置双J管治疗。 结果 20例患者，17例1次取净结石，3例术后1～2周后经体外震波碎石（ESWL）治愈。无明显并发症。 结论 应用输尿管镜治疗结石梗阻性肾积脓疗效好、创伤小、安全可靠，可作为该病的主要治疗方法。
关键词 输尿管镜 梗阻性肾积脓 结石
Ureteroscopic manipulation for the treatment of calculus obstructive pyonephrosis:a report of20cases
Xin Jun，Huang Shudi，Xin Minghua，et al.
Department of Urology，The First Hospital of Quanzhou，Fujian362000.
【Abstract】 Objective To summarize the experiences of treatment of calculus obstructive pyonephrosis by means of ureteroscopic manipulation.Methods The patients of calculus obstructive pyonephrosis were treated using endoscopic manipulation such as ureteroscopy，pneumatic lithotripsy and double J catheter placing.Results In the20cases，the ureteral stones were cleared off at one section in17cases，and3cases were cured by ESWL after1to2weeks.Conclusion Ureteroscopic manipulation is believed to be a safe，minimal invasive and effective method for the treatment of calculus obstructive pyonephrosis.
Key words ureteroscopy obstructive pyonephrosis calculus
2001年4月～2004年12月，笔者共行输尿管镜检查及治疗310例，其中输尿管结石梗阻导致肾积脓患者20例，均应用输尿管镜技术处理，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男7例，女13例;年龄22～60岁，平均43岁。20例均为单侧肾积脓，右肾12例，左肾8例，病程3～12天。所有病例均有不同程度的患侧腰痛、发热，体温37.6℃～39.6℃，其中12例有尿频、尿急。患侧肾区叩痛明显，血常规:白细胞计数均>12×10 9 /L。腹平片、B超显示患侧输尿管结石，输尿管中下段结石16例，输尿管上段结石4例，其中5例为肾结石行体外震波碎石（ESWL）后输尿管石街形成。20例患者均行输尿管镜下气压弹道碎石术，术中抽吸出淡黄色或米汤样浑浊积液而确诊为肾积脓。抽吸的积液术后常规检查示:白细胞满视野，细菌培养10例为大肠杆菌，5例为变形杆菌，3例为葡萄球菌，2例为绿脓杆菌。
1.2 手术方法 术前抗感染及支持治疗3～8天。4例因病情严重，先行经皮肾穿刺造瘘，引流积脓，经抗生素治疗病情稳定后行经尿道输尿管镜下气压弹道碎石、取石术。采用硬膜外麻醉或腰麻，截石位，常规行输尿管镜下气压弹道碎石、取石术 ［1］ 。术中予低压灌注，将肾积脓侧结石击碎，取出或推开后，可见大量脓液涌出，似云雾般遮盖视野，用注射器从输尿管镜接头侧孔抽吸脓液，送常规检查及细菌培养。碎石、取石术后，将输尿管镜缓慢插入肾盂，引流出肾内积脓，并间断注入生理盐水反复冲洗，注意冲洗液压力不宜过高，以免感染扩散，术后发生高热及菌血症 ［2］ 。当冲洗液清澈后，留置F5双J管，退出输尿管镜，膀胱内留置气囊尿管。
2 结果
本组20例，16例输尿管中下段结石均1次碎石、取石成功，4例输尿管上段结石患者中，3例在弹道碎石过程中结石滑回肾内，1～2周后经体外震波碎石治愈。手术时间20～110min，平均60min。19例患者术后1～6天体温降至正常，腰痛症状基本消失。1例输尿管下段石街形成（石街长约9cm），由于手术时间长达110min，术中冲洗液压力较高，术后腰痛、发热时间长达10天。复查B超示:患侧肾周小量积液，经敏感抗生素治疗后治愈。本组未发生输尿管穿孔、明显出血的并发症。根据排石及感染控制情况，术后2～6周拔除双J管。随访3～12个月无输尿管狭窄及再度肾积水。
3 讨论
梗阻性肾积脓多见于输尿管结石长期梗阻造成肾积水伴严重感染的患者。梗阻性肾积脓严重者需行脓肾切除 ［3］ 。其主要病理改变是肾盂内高压的脓性尿液渗入肾实质形成脓性炎症反应及肾实质脓肿，破坏肾组织，致使肾功能受损或丧失，严重者细菌入血可导致菌血症 ［4］ 。解除梗阻及纠正感染越早，肾功能恢复越好，单纯应用抗生素治疗肾积脓效果差而且危险 ［5］ 。目前解除输尿管梗阻的方法有:膀胱镜下逆行插管引流，经皮肾穿刺造瘘，开放性手术取石，输尿管镜碎石、取石术或输尿管镜下留置双J管后配合体外震波碎石等。前2种方法尽管也能解除梗阻，引流尿液及脓液，但未能从根本上去除病因，需二次手术取石。这样既增加了患者的经济负担，又延长了恢复时间。值得注意的是，膀胱镜下行逆行插管引流有一定盲目性，对于输尿管结石停留时间较长，局部已有炎性水肿和息肉形成的患者，输尿管导管通过结石的可能性小，也容易造成输尿管黏摸下损伤和假道，甚至穿孔 ［6］ 。开放手术创伤较大，而此类患者中毒症状加重，全身状况差，难免增加手术危险性及并发症的发生率。应用输尿管镜进行碎石、取石及留置双J管治疗梗阻性肾积脓具有疗效好、损伤小、安全性高、患者恢复快等优点，可避免开放手术，减少患者的痛苦和手术风险。笔者使用输尿管镜治疗结石梗阻性肾积脓，不但能对引起梗阻的输尿管结石进行气压弹道碎石、取石，而且可直接进入肾盂内抽吸脓液，并能直视下反复冲洗、引流及留置双J管。本组20例经输尿管镜处理，平均手术时间60min，最短者仅20min，效果良好。为了减少并发症，在治疗过程中应注意以下几点:（1）术前应用抗生素及必要的支持治疗，这有利于改善全身状况和降低手术危险性;（2）利用液压灌注泵水压扩张输尿管口，减少输尿管口机械性损伤;（3）操作中如遇阻力，不可强行进镜或退镜，应摆动式进退镜，尽量使导丝位于视野中央;（4）保持视野清晰，对活动的结石采用旁敲侧击碎石，提高碎石成功率，避免碎石探杆误伤输尿管壁;（5）因患者体质通常较虚弱，手术者必须熟练掌握输尿管镜碎石、取石术的操作技能，手术时间应尽量缩短;（6）当输尿管镜进入输尿管后，应尽量降低冲洗液的压力及流速，减少结石返回肾内的几率，同时可减少术中、术后的并发症，如冲洗液外渗、菌血症等;（7）对病情严重者，可先行经皮肾穿刺造瘘引流脓液，待病情稳定后再行输尿管镜碎石、取石术，术后用生理盐水自肾造瘘管进行冲洗，有利于肾内感染的迅速控制及残留结石碎片的顺利排出。
总之，应用输尿管镜技术治疗结石梗阻性肾积脓具有疗效好、损伤小、安全可靠等优点，可同时处理输尿管结石，解除梗阻及充分引流脓液，值得临床推广应用。
参考文献
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（编辑建 伟）
基金项目:本课题为福建省泉州市科技项目（编号:Z200225）
作者单位:362000福建省泉州市第一医院泌尿外科