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【摘要】 目的 探讨微创颅内血肿清除术的术后护理对策。 方法 通过充分的术前准备，采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺引流，术后严密观察病情变化，保持呼吸道及引流管通畅，预防感染，重视基础护理，有效遏制并发症，早期康复护理。 结果 有效的护理对策，使患者的病死率、致残率都有明显降低，同时也提高了患者的生存质量。 结论 微创颅内血肿清除术后有效、及时的护理方案尤为重要。
关键词 微创 颅内血肿清除术 术后护理
高血压脑出血是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，而且大部分幸存者遗留不同程度的神经功能缺损。因此，人们不断探索更为有效的治疗方法。自从CT问世以来，相继出现了多种颅内血肿清除术。微创颅内血肿清除术是立体定向手术与颅内血肿清除术相结合的产物。它既避免了手术引起的组织损伤和功能障碍，又较为及时地降低了颅内压，减轻了因血肿引起的继发性病理改变，为脑出血的治疗开辟了新的途径。本文对我科2000年8月～2004年6月应用微创术治疗的高血压脑出血92例患者进行回顾性分析，并对其护理对策进行评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组92例，男61例，女31例;年龄36～80岁，平均59.4岁。均为高血压脑出血。入院时有不同程度意识障碍60例，不同程度偏瘫80例，失语44例，头痛59例，恶心、呕吐55例。
1.2 头颅CT检查 出血部位:基底节65例，脑叶20例，丘脑7例，破入脑室系统38例。出血量:按多田方程计算，30～60ml42例，60～80ml31例，80～100ml18例，>100ml1例。
1.3 出血距手术时间 4～120h，其中<6h48例，6～24h32例，24～72h5例，72～120h7例。
1.4 血肿穿刺点定位 根据头颅CT片确定血肿最大的层面距OM线的实际高度，再用标尺测出前额距血肿中心的距离，该距离与层面线上高度的交点即为穿刺点，从穿刺点到血肿中心的垂直距离即为选用穿刺针的长度，穿刺点要避开重要血管及皮层重要的功能区。
1.5 手术方法 采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，将头颅CT测量定位点作为靶点，摆好患者体位，常规消毒，局部麻醉，选择适当长度穿刺针。在电钻带动下钻透头皮、颅骨和硬脑膜后，去掉电钻，侧管连接引流管，拔掉盖帽，插入钝圆头塑料针芯，然后进行血肿穿刺，用20ml注射器，将液态部分血液抽出，一般首次抽吸50%，然后插入针形血肿粉碎器，用生理盐水反复冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，如遇有新鲜出血可用肾上腺素1mg+生理盐水100ml反复冲洗，待侧管排出液体澄清后注入液化剂。液化剂配制为生理盐水50ml+尿激酶25万u+肝素12500u，破入脑室者液化剂中不用肝素，每次注入液化剂3～5ml，保留4～6h后开放引流，2～3次/d，直到头颅CT复查显示血肿清除90%以上时即可拔针。术中、术后严格无菌操作，注意防止并发症。
2 结果
2.1 血肿清除时间 血肿基本或全部清除时间1～7天，血肿清除率90%～100%，穿刺针留置时间2～7天。
2.2 临床疗效 治愈:意识清楚，功能手、瘫痪肢体的肌力恢复到4～5级，能独立步行，生活自理，共37例;好转:意识清楚，瘫痪肢体肌力恢复1～2级以上，共43例;死亡12例（死因为脑疝4例，多脏器功能衰竭4例，肺部感染2例，原因不明2例）。
3 术后护理
脑出血患者脑组织水肿明显，再加上手术刺激，术后24h内是颅内血肿再发的危险期。术后1周内为脑水肿的高峰期，也是呼吸道阻塞、应激性溃疡出血等并发症的多发期。因此，术后严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔等的变化非常重要。
3.1 严密观察病情变化 密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，及时发现颅内再出血的可能及先兆脑疝的形成，特别是注入尿激酶的最初2h内，对血压高而不稳定的患者，严密检测血压变化，防止血压突然增高而发生再出血，密切观察体温变化，并学会区别中枢性高热与感染性高热，体温超过38.5℃者，给予有效的物理降温，以降低脑细胞的代谢和耗氧量，防止脑水肿，如头置电子冰帽、冰袋等，但严防冻伤。
3.2 保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅是确保抢救成功的关键之一:（1）定时做痰液培养及药敏试验，以便应用有效的抗生素;（2）气道湿化、吸痰与翻身相结合，采用超声雾化吸入，4次/d，每次10～20min，使呼吸道充分湿化后，吸痰，翻身叩背。平卧时头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道;（3）加强口腔护理:患者昏迷时往往张口呼吸，口腔黏膜干燥，加之不能进食使口腔失去自洁和杀菌作用，用生理盐水棉球清洁口腔，2次/d;（4）病房相对湿度保持在75%～80%，口鼻用生理盐水湿纱布遮盖，每天紫外线消毒，来苏拖地，减少陪护及探视人员的出入;（5）开窗通风，保持室内空气清新。
3.3 确保引流通畅 给予持续性体位引流，每15～30min巡视病房1次，观察引流管是否受压，折叠，引流物有无堵塞及引流液的色、量、性质，冲洗时动作要轻稳，严格无菌操作，切记冲洗出入量要均等，引流袋每日清晨更换1次，引流时间不宜过长，防止颅内感染。
3.4 应激性溃疡的预防 根据病情早期进行鼻饲，常规按医嘱应用西咪替丁等药物，以缓解高胃酸，并促进胃肠功能的恢复，改善胃肠黏膜屏障功能。密切观察患者有无频繁呃逆、呕吐等应激性溃疡先兆症状及大便、呕吐物颜色，以便早发现，早处理。
3.5 预防泌尿系感染及褥疮 除大剂量的应用抗生素外，每日用碘伏擦拭外阴及尿道口，保留导尿的患者每周更换导尿管1次，引流袋2次，引流袋中尿液应及时倾倒，并观察记录尿液的量及性质。导尿管及引流袋应低于耻骨联合水平，防止尿液返流，并遵医嘱，给予膀胱冲洗2次/d;1～2h翻身，叩背，按摩1次，保持床单位清洁、干燥、平整、无渣;给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，以预防褥疮的发生。
3.6 早期康复护理 早期康复是缩短住院日，减少致残率的关键。患者生命体征平稳，48h后即可进行康复护理。
注意卧床姿势，瘫痪肢体应置于功能位，防止足下垂及内翻，做被动运动及按摩，以促进血液循环，减轻肌肉痉挛，防止肌肉，韧带，肌腱挛缩，帮助患者在床上先活动大关节，后活动小关节，用手指或手掌由患肢末端至近心端方向轻轻地揉捏，旋转按摩，循序渐进，逐渐练习抬头，坐起，协助坐在床边，两腿下垂，站立，走路等。
（编辑新 竹）
作者单位:066600河北省秦皇岛市第二医院