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老年慢性阻塞性肺病（COPD）是以低氧血症及高碳酸血症为特征的慢性呼吸系统疾病。近年来的研究显示机械通气明显降低COPD的病死率，已成为重要的病因治疗手段 ［1］ 。本院ICU于2002年1月～2004年10月间使用机械通气治疗43例老年COPD患者的临床观察及护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者43例，男36例，女7例;年龄43～87岁（平均72岁），其中慢性支气管炎37例，支气管哮喘5例，肺间质纤维化1例。表现为呼吸困难、紫绀及肺性脑病症状。血气分析结果为高碳酸血症及低氧血症。均经常规治疗无好转，需要进行机械通气。
1.2 方法 （1）呼吸机采用德国产的Drager和美国产的BENNETT840;（2）气管导管采用德国产的RUSCHELIT;（3）向患者做好解释工作，以利于配合。患者去枕平卧，准备经鼻或经口插管;（4）准备好吸痰设备并按患者体重调整呼吸机参数:潮气量（TV）为8～10ml/kg，呼吸频率为14～16次/min，呼吸机模式用SIMV或PRVC，通气30min后根据血气分析结果再调整呼吸机参数。
2 结果
43例患者经机械通气治疗后2例因病情危重于第2天出现呼吸衰竭，经抢救无效死亡，其余41例一般情况好转，血气分析结果较通气前明显好转（P<0.05），见表1。41例患者于机械通气后5～45天（平均15天）脱离呼吸机，其中1例好转拔管后又出现病情反复，经抢救无效死亡。40例（93%）在拔管后经过短暂的一般常规治疗均康复出院。
表1 43例老年COPD患者机械通气前后血气分析 （略）
3 观察
3.1 做好心理护理 当患者第1次接受机械通气治疗时，医护人员应与其充分交流，为消除患者的恐惧心理，医护人员在安机后应守护在病床旁，观察患者有无不适，使患者有一种安全感，以积极配合治疗。
3.2 严格操作程序 在给患者进行机械通气前先要根据患者的具体情况及患者的体重调整好呼吸机的各项参数，千万不能在较高的吸气压力参数下将呼吸机管道与患者连接。注意导管气囊压力是否合适，使患者感到舒适。
3.3 生命体征监测 （1）注意神志变化，因患者的意识状态是判断缺氧或二氧化碳潴留与否的重要临床征象;（2）注意患者自主呼吸频率、节律与呼吸机是否同步，若呼吸困难加重，应立即查明原因，给予解决;（3）注意血压等循环指标，老年患者进行机械通气时，因通气量增大，影响胸腔生理压力，常会出现血压下降 ［2］ ，如出现血压下降，应停机及时通知医生处理;（4）根据血气分析结果及各项生化指标及时调整呼吸机参数。
3.4 气道护理 （1）气道温湿化是气道护理中的重要环节。湿化程度:吸痰管从气管导管内退出，管壁上无稠痰粘着（即痰液稀薄），若稠痰粘着为湿化不够，需加大湿化量。湿化温度为32℃～35℃，温度太低，易引起气道痉挛，致气道压力增高。（2）适时吸痰:过少吸痰，痰液积聚影响通气弥散功能;过频吸痰损伤黏膜，加重气道痉挛。（3）定时翻身叩背:每2h翻身叩背1次。护士给患者做翻身叩背护理前，认真仔细地向患者做好解释工作，讲清此护理的目的意义及带给患者不适时的对策，取得患者的合作及树立患者战胜疾病的信心。翻身叩背以促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气，促进氧合功能。（4）避免交叉感染:定期更换消毒呼吸机管路（1∶400）消毒灵浸泡30min，冷开水冲净晾干。
3.5 营养支持 应用呼吸机治疗的患者因进食困难，必须给予插鼻饲管，增加肠道内辅助营养支持，刺激肠蠕动，恢复肠功能，抑制肠道菌群失调。同时应给予一定的静脉营养支持。
4 讨论
老年COPD是指多种原因引起的肺换气和（或）通气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，并引起生理功能和代谢紊乱的综合征。近年来多主张机械通气抢救重症患者。机械通气的生理目标是:改善或维持动脉氧合，支持肺泡通气，维持或增加肺容积，减少呼吸做功 ［1］ 。但机械通气不当，不但可加重肺损伤，而且可引起或加重肺外器官功能衰竭即MODS ［1］ 。因此缩短机械通气时间是减少并发症及减少院内获得性肺炎的有效手段之一，也是减轻患者痛苦心理体验的有效措施之一。
营养支持是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障。
能量供给或摄入营养不足，感染不易控制，呼吸肌群减少，肌纤维强度降低，力量不易恢复，造成呼吸机依赖，撤机困难。规范的气道护理不仅是控制肺部感染的重要措施，而且是防止撤机失败的重要因素 ［3］ 。“允许性高碳酸血症”是防止撤机困难的重要手段。老年COPD的患者PaCO 2 高于正常范围，长期CO 2 潴留，机体呼吸中枢化学感受器已对CO 2 不敏感，主要靠低氧刺激。“允许性高碳酸血症”的实质含义是通过机械通气将患者血气状况恢复到患者稳定期的水平，其次低氧在高碳酸血症下有利于机体对氧的利用。
参考文献
1 邱海波，郭风酶.急性呼吸衰竭的有创机械通气治疗.中华医学杂志，2004，84（8）:699-701.
2 杨春源.老年Ⅱ型呼吸衰竭患者应用无创性正压通气的监测及护理.中华护理杂志，2002，23（4）:412.
3 芦良花，蒋玲，冯海丽.护理程序在机械撤机过程中的应用.护理学杂志，2003，18（11）:865.
（编辑江 枫）
作者单位:226001江苏南通大学附属医院ICU