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【摘要】 目的 探讨老年人股骨粗隆间骨折不同手术方法的疗效。 方法 对72例股骨粗隆间骨折（A 1 34例，A 2 26例，A 3 12例），分别采用解剖型接骨板和DHS钢板手术各50%。 结果 经2～12个月，平均6个月的随诊，疗效均满意。 结论 认为2种方法治疗股骨粗隆间骨折，固定稳固，疗效好，可广泛应用，采用解剖型接骨板手术比DHS钢板手术简单、方便。术前准确复位和术后下肢静脉血栓的预防、下肢髋膝踝关节的早期被动活动具有重要性。
关键词 解剖型接骨板和DHS钢板 内固定 股骨粗隆间骨折 疗效
股骨粗隆间骨折随着内固定技术及围手术期治疗技术的提高，更多的学者主张手术治疗。我院采用解剖型接骨板和DHS钢板对无手术禁忌证的患者，行积极的内固定治疗，结合术后功能训练，取得良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组72例，男44例，女28例。发病部位:左侧40例，右侧32例，年龄59～95岁，平均68岁，按AO长管状骨折的分类方法A 1 型（骨折线从粗隆到远端内侧皮质，内侧皮质只在一处断裂）34例，A 2 型（骨折方向平行粗隆间线，内侧皮质有两侧断裂）26例，A 3 型（粗隆间或大粗隆下的横形或反斜形骨折）12例。合并糖尿病20例、高血压30例，同时合并糖尿病和高血压病者16例，有脑血管病史者13例。
1.2 术前处理 行常规术前检查，排除严重的心肺及脑部疾患，与麻醉科协商，确定手术的可行性，手术争取在伤后24h内完成。术前使用下肢静脉循环泵治疗，消除肢体水肿，预防静脉血栓，减轻患者疼痛。术前30min静脉给予抗生素。采用硬膜外麻醉或气管插管吸入全麻，患者仰卧于牵引床，尽量在C型机监视下行闭合牵引复位，复位后在患肢粗隆下加垫，调整股骨颈前倾角为水平位，照正侧位像，确定复位完好及股骨颈位置后开始行内固定手术。
1.3 手术方法 先复位，复位以后将患髋粗隆下垫起，使股骨颈位于水平位。解剖型接骨板手术:取患侧大粗隆上2～10cm侧方直切口，切开阔筋膜及股外侧肌膜，暴露大粗隆下10cm长股骨的外侧骨面，将合适的解剖型接骨板置于其外侧中部，若角度不合适可折弯。在解剖型接骨板的钉孔内或外，根据股骨粗隆骨折情况和股骨颈长度，打入松质骨螺钉，再根据股骨干的横径，分别打入皮质骨加压螺钉。对于小转子大块纵裂骨折者，钢板上方钉孔打入松质骨加压螺钉，或添加钢丝捆绑固定。手术时间为35～50min，平均35min，术中出血50～100ml。DHS钢板手术:取患侧大粗隆上6～10cm侧方直切口切开阔筋膜及股外侧肌膜，暴露大粗隆下10cm长股骨的外侧骨面，定位，用C臂机照像，确定位置正常后钻孔，放置螺钉，合适的钢板置于其外侧中部，根据股骨干的横径，分别打入皮质骨加压螺钉。手术时间为50～90min，平均65min，术中出血200～400ml。
1.4 围手术期治疗及功能锻炼 术后前3天行下肢静脉循环泵治疗，术后第2天嘱患者坐起，护士每2h进行拍背护理，术后第4天起使用下肢被动功能训练器（CPM）行髋、膝、踝三关节的被动活动，对AO分型中A 1 的稳定型骨折，无严重骨质疏松者，术后1周开始进行床上肌力训练，2周床边坐起、站及借助习步架行走练习;对于A 2 型，内固定后稳定者与上述训练同步，A 3 型患者和A 2 型骨折复杂及所有骨质疏松严重的患者，一般在2周后开始床上肌肉及关节功能训练，4周后床边活动和离床边站立，8周后根据X线片的骨折愈合情况，对有骨痂形成及内侧骨折线模糊者，行离床站立及靠习步架行走练习。
2 结果
本组72例患者，随访2～12个月，平均6个月。出院时，CPM被动活动达髋65°、膝90°者27例，占37.5%。2个月复诊时，无痛站立29例，占40%;无痛平地行走26例，占36%。其中独立行走21例，靠支具行走5例。X线平片所见，26例内固定及骨折位置与手术复位时间相同，骨折断端无移位，钉板无滑动;6例骨质疏松较重的患者，骨折断端有轻度嵌插，但患者无明显疼痛，断端相对稳定，现72例患者均生存。
3 讨论
3.1 手术适应证 粗隆间骨折多发生在老年人，以往的保守疗法，2～3个月的卧床牵引治疗虽然在部分病例中能达 到愈合目的，但长期卧床带来的肺部、泌尿道感染及褥疮等并发症严重威胁患者的生命，固定不牢固造成骨折端移动所致的疼痛，也是导致老年人心脑血管疾病发作及加重的重要诱因。因此，有报道粗隆间骨折的死亡率，非手术治疗比手术治疗高5倍 ［1］ 。从这个意义上考虑，粗隆间骨折在无严重的心脑疾病的情况下，均应积极手术治疗，尽早使患者离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。解剖型接骨板和DHS钢板手术可以适应大多数粗隆间骨折及粗隆下骨折和粉碎性骨折，对于A 1 型粗隆间骨折是最佳方案。这些病例中，34例A 1 型的患者均解剖复位，术后2周内下地行走练习，术后2个月内恢复髋关节生理活动。对于A 2 、A 3 型及粗隆上有骨折块者骨折，根据需要加用钢丝及多枚松质骨或皮质骨螺钉行辅助固定。
3.2 手术操作特点及与DHS手术的比较 解剖型接骨板手术和DHS手术应尽量在C臂机监视下进行，术前复位是手术关键。若无C臂机，股骨粗隆间骨折更适合解剖型接骨板手术，因固定粗隆间骨折块可用多枚松质骨螺钉或用皮质骨螺钉，并不要求螺钉穿入致股骨头骨皮质下或位于股骨颈中辅线上，故不会有担心像DHS手术的螺钉位置不佳或穿出股骨头骨皮质等不良后果。游伟 ［2］ 等曾就DHS手术的螺钉在股骨中的位置进行过探讨，认为置入的螺钉位于内上方和后下方时，均不利于骨折断端的稳定，固定螺钉需在侧位位于股骨颈中轴线上，故需C臂机术中定位。由于解剖型接骨板器械为配套装置，使其成为定位准确，操作简单的手术。解剖型骨板内固定手术要求显露的手术术野小，术中没必要对股骨前后及粗隆以上行过多的分离，在术前定位良好的前提下，术中只显露粗隆及下方的股骨外侧即可，术中出血少，切口感染率在术中为0。对粗隆间骨折可以作为优先考虑的手术方法。
3.3 术后康复 术后功能训练是提高手术疗效的必要手段，解剖型接骨板内固定手术治疗粗隆间骨折的目的在于使患者早期下床活动。在坚强内固定的基础上，下肢的肌肉训练和髋、膝、踝关节锻炼是功能恢复的重要环节，关于术后训练开展的时间及采用的方法报道不一。王福权等的方法是:患者术后次日坐起，1周后在床边行膝关节屈伸训练，2周后扶拐下地，3～4周扶拐负重行走 ［3］ 。针对此种骨折的特点，我们制定了完整的围手术期康复训练计划，前期以消除下肢水肿为主，应用下肢循环泵治疗。继之，使用CPM训练，使患者在无痛、不负重的条件下达到髋膝踝的生理活动度。然后再根据骨折类型决定下地后负重的时间。本组病例的随访结果证明，手术及术后的治疗是有效的，也是患者能够接受的。
参考文献
1 鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志，1991，6:7.
2 游伟，姜文学.加压螺钉治疗老年股骨转子间骨折的临床与X线分析.中国矫形外科杂志，1999，6:407.
3 王福全，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结构.中华骨科杂志，1990，10:168.
（编辑陆 华）
作者单位:511500广东省清远中医院骨科