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我院于2004年10月收治了1例食管癌根治术后1年胸胃穿孔的患者，经过及时地抢救、治疗、护理，治愈出院，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，53岁，因食管癌根治术后1年，放疗23天，感发热胸闷。10天前无明显原因呕血1次，量约2500ml，在当地医院行X线胸片检查示后右侧胸腔大量积液，行右侧胸腔闭式引流，引流出大量脓性液体，同时止血，补液等对症处理情况好转，急症收入我院。入院查体:T38℃，P103次/min，BP110/80mmHg，胸腔内引流出大量浅咖啡色液体，右肺呼吸音低，叩诊浊音，立即给予锁骨中线第二肋间胸腔闭式引流后，口服亚甲蓝5mg证实胸胃穿孔，血常规示RBC2.26×10 12 /L，WBC10.3×10 9 /L，Hb71g/L，给予悬浮红细胞2u，白蛋白20g静脉点滴，同时给予胸腔冲洗。第2天，患者自述胸闷憋喘，胸腔内引流出血性液体200ml，皮肤紫绀，四肢厥冷、多汗，HR150～180次/min，QRS低电压，SpO 2 75%～95%，RBC1.81×10 12 /L，Hb62g/L考虑上消化道出血所致，立即给予补液、补血，抗休克、抗感染治疗2h后逐渐好转，HR130～150次/min，BP95/70mmHg，四肢逐渐转暖，下胸管内仍有血性液体，引流量约200ml。第3天在全麻气管插管下行胸胃破裂修补术+纤维剥脱术，术中见胸腔内有大量脓液，胸胃右侧壁长约10cm破裂口，胸胃内积血约200ml，术后第8天行泛影葡胺造影示胸胃破裂口愈合良好，开始进食，术后20天排黑便量约100ml，HR100次/min，BP100/50mmHg。胃镜示胃底部有1个巨大溃疡（胃底+胃体），胃内大量陈旧出血，给予禁食，胃肠减压，对症治疗后未再出血，1周后愈合良好出院。
2 护理
2.1 血流动力学监护
2.1.1 一般护理 迅速建立有效的静脉通道，补充血容量，密切观察血压、心率、呼吸、神志、中心静脉压、末梢循环、全身皮肤黏膜状况。根据血压及中心静脉压变化调整输液量及速度。每小时详细记录1次生命体征变化。
2.1.2 体温改变护理 由于体温每上升1℃可增加机体代谢7% ［1］ 。所以应严密观察体温变化，每4h监测体温，根据体温变化给予对症处理，如体温下降、四肢厥冷，给予保暖;静脉输库血时复温后再输注;体温过高时，给予物理降温。
2.1.3 严格记录出入量 如液体种类、入量、尿量及比重、胸腔积液量、胃肠减压量，每小时详细记录1次，通过动态变化来判断调整治疗与护理。
2.2 保持呼吸道通畅 了解肺部并发症，由于开胸手术破坏了胸廓完整性，术中肺的挤压，术后迷走神经的兴奋，胃被拉入胸腔，肺受到挤压从而影响呼吸，每隔2h协助患者翻身、坐起、扣背、每日2次雾化吸入，鼓励患者深呼吸、咳嗽，促进痰液排出，面罩高流量给氧以提高血氧浓度，改善组织缺氧，减少肺部并发症。
2.3 心理护理 首先，护理人员自身要保持镇静，抢救工作忙而不乱，主动配合医师，认真准确执行医嘱，同时安慰患者及家属，向其讲解各种操作目的及监护室环境，指导患者配合治疗护理方法，转移注意力，激发患者正性心态，最大限度的诱导心理适应性，帮助他们解决生活上的困难，取得他们的信赖，主动配合，树立战胜疾病的信心。
2.4 营养支持 长期禁食及贫血、感染、手术损伤，机体处于高代谢状态，耗能明显增加，给予完全胃肠外营养，可以供给机体必需的营养物质。配制营养液时应无菌操作，严格药物配伍禁忌，置管处每日消毒更换敷料，固定好导管，24h内密切观察导管通畅情况。输注时随时观察，严防空气进入，定期监测血糖、钠、钾、钙及肝功能变化，避免并发症的发生。
2.5 加强基础护理 协助医生进行胸腔冲洗，严密观察患者冲洗期间有无胸闷、呼吸困难及冲洗液的量、颜色，严格无菌操作规程，每日更换引流瓶，鼓励并协助患者更换体位、防止褥疮，提高患者舒适程度。
3 讨论
食管癌并发胸胃穿孔率<1%，临床上常被误诊为吻合口瘘，病死率高，主要由于胸胃胃底部血运差，胸胃腔内压力过高或有病变等原因引起［2］ 。穿孔后污物不易包裹，胃内容物反流，组织炎性水肿坏死严重，手术缝合失败性大，因此，应严密观察生命体征及并发症，以赢得抢救时机是关键。护理合并胸胃穿孔者应:（1）稳定情绪做好心理护理，使其积极配合治疗;（2）做好各种预防性护理，尽量减少感染的发生，严密观察病情变化。
参考文献
1 陆以佳.外科护理学，第2版.北京:人民卫生出版社，1999，371.
2 戈峰，Ming Liu，李琦.基础胸外科学.北京:中国协和医科大学出版社，2003，700.
（编辑含 秋）
作者单位:250013山东省济南市中心医院心胸外科