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【摘要】 目的 总结自发性食管破裂患者的护理，提高护理水平。 方法 在保守及手术治疗的同时，严密观察病情变化，做好心理护理，加强呼吸道、消化道及各种管道的护理。 结果 7例患者治愈出院，2例因严重感染、败血症而死亡。 结论 精心的专业化护理在治疗自发性食管破裂起重要作用。
Nursing of the patients with spontaneous esophageal rupture
Zhang Hua，Zhang Bengu，Feng Liangui，et al.
Department of Thoracic Surgery，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen518036.
【Abstract】 Objective To review the experience of nursing of the patients with spontaneous esophageal rup-ture.Methods Nine patients with spontaneous esophageal rupture were treated by operation or conservative therapy.Their nursing，psychological nursing，respiratory nursing，digestive nursing，and nursing of drainage were summarized.Results Seven patients was cured，and2patients died by severe infection.Conclusion The best professional nurs-ing is important in treating spontaneous esophageal rupture.
Key words spontaneous esophageal rupture nursing
自发性食管破裂是非直接外伤或异物引起的食管壁全层的破裂，是一种危及生命，预后较差的胸科急症。由于临床表现类似某些胸腹急症，常因认识不足而被漏诊、误诊，后果较为严重，临床病死率高。1999年7月～2003年7月我院共收治9例自发性食管破裂患者，经积极保守或手术治疗及精心护理，7例治愈出院，2例死亡。现将我科护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例患者中，男8例，女1例，年龄29～67岁，平均42岁，6例发生在呕吐后，1例在憋气后，1例在昏迷状态下，1例在正常进食时发病。9例患者均有胸痛、胸闷、呼吸困难。7例有纵隔气肿，颈部皮下气肿，5例有液气胸，3例呕吐物中含有血块，2例伴有刺激性咳嗽，白细胞升高，胸腔积液。4例于术前经食管泛影葡胺造影确诊，2例因胸腔闭式引流出食物，口服美蓝而确诊。1例根据食管造影和胸穿抽出食物残渣而确诊，2例行手术探查确诊。
1.2 方法与结果 发病至有效治疗时间最短为7h，最长36h，平均17h。本组9例中，早期误诊7例，误诊率高达77.8%，与文献报道相似 ［1］ 。食管裂口位于右侧7例，左侧2例。破裂口部位:中段2例，下段3例，中下段3例，1例部位不明确。破裂口长度2.5～15cm，1例破裂口自膈上至奇静脉水平全层裂开长达15cm，在国内外文献中实属罕见。3例保守治疗，2例治愈，1例因严重感染、败血症死亡。3例发病后24h内予手术修补，其中2例治愈，另1例术后再破裂，二次行食管部分切除，食管吻合术，术后仍因食管胃吻合口瘘而死亡，另3例于发病2～3天手术，均治愈。
2 护理体会
2.1 心理护理 自发性食管破裂发病突然，病情危重，治疗手段以手术为主，当患者面临手术时，都会有不同程度的紧张恐惧心理，担心手术成功与否。护士应鼓励患者，增强他们战胜疾病的信心，同时给予耐心解释，认真、细致、娴熟地操作，使患者心理状态得以调适，配合治疗。
2.2 病情观察 自发性食管破裂患者临床表现大多为高热、脉搏快、呼吸困难、胸痛等，入院后密切观察患者的生命体征，胸痛、胸闷、呼吸困难症状以及呕吐物，术后收入监护病房，给予床边心电监护，严密观察生命体征变化，吸氧，保持胸腔闭式引流管、胃管、十二指肠营养管、尿管等固定通畅，观察各引流管引流液的性质、量、颜色，记录24h出入水量，保持水电解质酸碱度的平衡，合理有效地安排输液顺序，满足机体的需要。
2.3 呼吸道护理 手术创伤大，因痛疼等患者不愿咳嗽、咳痰，易发生肺不胀、肺炎等并发症，应鼓励和协助患者咳嗽排痰。全麻清醒后，协助其坐起，进行胸外体疗（空心掌叩背）、胸部物理振动治疗，使小气道内分泌物松动、脱落、排出，也可通过按压胸骨上窝处的气管，刺激患者诱发反射咳嗽，将痰排出。行雾化吸入每日3～4次，每次15～20min，生理盐水20ml+糜蛋白酶4000u+沐舒坦30mg。通过上述呼吸道护理，可有效预防肺炎及肺不张。
2.4 各种管道护理
2.4.1 胸腔闭式引流的护理 自发性食管破裂患者都留有胸腔闭式引流管，严格检查引流管各衔接处是否密封，以免漏气及滑脱。保持引流通畅:（1）如患者血压平稳，应取半坐卧位，以利于引流;（2）鼓励患者咳嗽及深呼吸，使胸腔内的食物残渣、脓液排出，促进肺复张;（3）防止引流管受压、折曲、阻塞;（4）定期自上而下两手交替挤捏引流管，以免管腔被血块、脓液、食物残渣阻塞;（5）水封瓶内，液面层低于引流管胸腔出口平面60cm以上，以防液体倒流入胸膜腔，每日严格按无菌操作更换胸腔引流瓶防止胸腔内感染加重;（6）密切观察引流液的量、性状、水柱波动范围等，并准确记录，发现异常及时通知医生。
2.4.2 保持胃肠减压管的引流通畅 自发性食管破裂患者在治疗过程中都放置胃肠减压管，注意防止胃管扭曲或堵塞，注意固定好胃管，不使脱出，定时观察并记录引流液数量、颜色及性状，及时更换负压瓶并保持持续有效负压引流。禁食、禁水时间较长，容易引起细菌繁殖，加重呼吸道、肺部感染，保持口腔清洁至关重要，每日口腔护理2次，口唇干裂可用石蜡油涂沫，保持湿润。
2.4.3 深静脉护理 自发性食管破裂患者以深静脉营养为主，掌握补液的速度和量，防止滴速过快，引起心衰。（1）每日在无菌操作下更换敷贴;（2）输完液体以后，用原液正压封管或用0.5%肝素钠溶液封管。
2.4.4 保持十二指肠营养管固定通畅 自发性食管破裂患者由于食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，禁食、禁水时间较长 ［2］ 。除静脉营养外，还需肠道营养，往往在手术中放置十二指肠营养管，以便数日后行鼻肠饲营养。先注入温盐水30～50ml/次，2～3次，患者无腹胀、腹痛，第2天可给能全力500ml或由营养科配制营养液由十二指肠营养管缓慢注入，并给予半卧位，注意观察有无腹胀、腹痛、腹泻等，可根据患者情况逐渐加量，注入前先加热，注入过程中用热袋加热输液管近端，保持营养液温度在40℃左右，减少胃肠道的不适。配制好的营养液在24h之内用完。营养液注入前后均用盐水冲管，避免残渣储留，防止堵塞，滴入完毕，用无菌纱布包好，别针别在适当位置，避免牵拉使营养管脱出。
3 讨论
自发性食管破裂主要发生于各种原因引起的呕吐之后，有人报道本病称“呕吐性食管破裂”更为确切 ［3］ 。本组大多病例均有呕吐史。自发性食管破裂多发生在食管中下段，因液气胸引起的胸痛、胸闷、呼吸困难比较常见，其次为上腹痛、皮下气肿等，临床表现主要为呕吐、胸痛、皮下气肿三联征 ［4］ 。对有纵隔及颈部皮下气肿或呕吐带有血性食物者更应警惕。自发性食管破裂患者起病急，临床表现酷似某些胸腹急症，常因认识不足而被漏诊、误诊。明确诊断后尽早行食管裂口修补术是治疗本病的重要措施。本组手术修补食管破裂口5例，除1例死于再修补，其余均痊愈。发病24h内应手术修补食管裂口，超过24h而污染不重者，在纠正一般情况的同时，也应争取行食管裂口修补术。有文献报道，本病病死率与发病距有效治疗时间长短密切相关 ［4］ 。发病距有效治疗时间24h、24～48h、72h、96h以上时病死率分别为25%、65%、85%、100% ［1］ 。可是延误诊断而失去有利手术时机是自发性食管破裂疾病病死率高的主要原因 ［5］ 。早期诊断和及早手术是治疗成败的关键，而围手术期良好的护理，可提高自发性食管破裂治愈率及减少并发症。
参考文献
1 严嘉顺，杜喜群.自发性食管破裂.中华外科杂志，1980，18:526.
2 颜航群，张平平.自发性食管破裂并发液气胸2例的抢救与护理.齐鲁护理杂志，2001，7:2.
3 邵令方，张毓德.食管外科学.石家庄:河北科学技术出版社，1987，221-226.
4 张林，王州，殷洪年.16例自发性食管破裂.中华胸心血管外科杂志，1997，13（4）:225.
5 扬希中，解水本，陈思才，等.自发性食管破裂.中华消化杂志，1997，17（2）:114.
（编辑骄 阳）
作者单位:518036广东深圳北京大学深圳医院胸外科