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2004年8月我院收治某厂液氨槽车输送管道爆裂氨泄漏引起的急性氨中毒患者17例，现将抢救情况及体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共17例，男10例，女7例，年龄14～65岁。均在现场附近中毒，气雾浓度大。按职业性急性氨中毒诊断标准，轻度中毒5例，中度中毒4例，重度中毒8例。患者急性期均行血气分析、X线胸片等理化检查，恢复期定期行纤维支气管镜（下称纤支镜）、X线胸片、痰培养检查。4例出现意识模糊，1例昏迷。急性呼吸衰竭6例，急性左心衰2例，喉头水肿4例，气管、支气管糜烂烧伤结痂3例，声嘶7例，肺部干湿 口 罗 音10例;胸部X线检查示肺纹理增粗6例，肺部呈斑片状模糊阴影8例，肺门阴影增大或呈蝶形大片云雾样阴影或肺野呈毛玻璃样模糊3例。发热、继发肺部感染6例，痰培养阳性31例次，其中不动杆菌9例次，克雷伯杆菌5例次，绿脓杆菌3例次，金葡菌1例次，嗜麦芽窄食单孢菌1例次，念珠菌8例次，酵母样真菌5例次。1例应用PSV+PEEP于3天时出现颈前皮下气肿，5天时出现纵隔气肿，2例出现气管食管瘘。伴皮肤烧伤，较重1例为15%左右面积Ⅰ～Ⅱ度烧伤，眼烧伤8例。呕血3例，鼻腔出血1例，心肌酶升高2例，出现显著窦缓1例，肝功能受损1例。
1.2 治疗方法 呼吸道烧伤行吸氧、吸痰、静滴及雾化吸入糖皮质激素和抗生素，应用解痉剂、抗感染及防止肺水肿。肺水肿者按急性中毒性肺水肿治疗原则处理 ［1］ ，并及时气管切开。呼吸衰竭3例用呼吸机呼吸末正压呼吸治疗。心力衰竭应用强心剂、利尿剂及血管扩张剂，控制输液量。烧伤结痂期用纤支镜钳取及脓性分泌物清洗。继发院内感染根据培养结果调整抗生素，二重感染联合抗真菌药物。气管食管瘘应用制酸、胃动力剂、生长抑素及白蛋白并鼻饲流质饮食。上消化道出血给予制酸止血、保护胃黏膜处理。心肌、肝损害使用心肌营养药及保肝药。皮肤、眼烧伤，外伤，鼻腔出血等请相关科室会诊协助治疗。同时注意补充足够热卡以及免疫增强剂的应用。
1.3 结果 14例患者肺部 口 罗 音消失，X线胸片示炎症吸收，严重并发症基本痊愈，各生化指标恢复正常出院，门诊随诊治疗，但其中4例至今仍有不同程度的声嘶、偶咳少量痰液、视力稍降。另3例因咳嗽、咳痰较剧，视力下降、声音嘶哑较明显，但肺部 口 罗 音已消失，X线胸片提示肺部炎症吸收好转，痰培养无细菌，仍在住院治疗。
2 讨论
氨气对黏膜和皮肤有碱性刺激及腐蚀作用，可造成组织溶解性坏死。高浓度时可引起反射性呼吸停止和心脏停搏。吸入性损伤致口腔、咽喉部、气管、支气管黏膜弥漫性糜烂性损害，并导致中毒性肺水肿、继发ARDS。早期可因喉头水肿、气道痉挛而窒息，治疗过程中可出现大块坏死组织脱落阻塞而窒息、继发肺部严重感染而死亡，后期由于肺间质纤维化、瘢痕形成致呼吸功能不全。因此，现场急救要争分夺秒，尽可能减少伤员在出事点的暴露时间，拖延数分钟即可造成严重呼吸道烧伤以及角膜重度灼伤造成不可逆的失明，甚至猝死。本组17例患者能取得良好治疗效果的关键在于现场的急救措施及多科室、多学科的协作。对身体污染处，就近用大量清水反复冲洗，局部应用弱酸剂中和。对角膜、皮肤等损伤黏膜的修复使用黏膜促修复剂以及局部换药、抗感染等措施。5例肺水肿及喉头水肿出现在中毒后30min～24h。肺水肿、气道水肿期及结痂期，有气道梗阻征象时，及时气管切开插管。呼吸机使用PSV+PEEP模式，PEEP采用4～6cmH 2 O ［2］ 。其中1例于3～5天后出现纵隔和颈前皮下气肿与PEEP有关。早期、足量、短程应用糖皮质激素、氨茶碱、莨菪碱类药物等，严格限制补液量，维持水、电解质及酸碱平衡，对肺水肿的防治很重要 ［3］ 。同时糖皮质激素的使用可以减轻和预防后期的肺纤维化 ［4］ 。笔者对糖皮质激素的使用综合了2种给药方式:（1）局部给药，普米克令舒1mg q8h雾化吸入，连用10～14天后减量使用;（2）静脉给药，甲基强的松龙80mg bid，连用5天。因气道吸入性损伤、气管切开插管、激素的使用等原因有2例重症患者出现气管食管瘘，治疗上笔者在补充足够热卡及白蛋白的基础上使用了胃肠动力剂、制酸剂以及生长抑素，均在拔除气管插管后5天左右而无手术治疗情况下自行修复。上述原因加上反复吸痰、慢性支气管炎症、病程迁延、患者体质弱等因素影响，常反复继发呼吸道院内感染 ［4］ ，因此，呼吸道继发感染的防治在肺水肿期、脱膜期和恢复期均为关键。而细菌培养结果易变，同一种细菌对抗生素的敏感性差异很大，常出现多耐药菌种;且往往一种致病菌得以控制，另一种致病菌再次出现，有反复发生的特点，治疗难度较大。故病初即气管切开和做好吸痰时的呼吸道护理，严格消毒隔离，合理选用抗生素，适当应用免疫增强剂，对缩短病程或减少、减轻后遗症有着重大意义。
参考文献
1 任引津，张寿林.急性化学物中毒救援手册.上海:上海医科大学出版社，1994，59-61.
2 黎鳌，扬宗城.吸入性损伤.北京:人民军医出版社，1993，302-309.
3 方元美，杨大明，常俊.急性中毒治疗学.南京:江苏科学技术出版社，2002，107-109.
4 李艳萍，王晓辉，张立仁，等.急性氨气中毒318例临床分析.职业卫生与应急救援，2000，18:200-203.
（编辑晓 青）
作者单位:363000福建省漳州市中医院ICU（△ 指导）