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血栓性外痔是外痔最常见的一种，常因便秘排便、咳嗽、用力过猛或持续剧烈运动后，肛缘静脉破裂，血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形血块 ［1］ ，临床表现为患者突觉肛缘出现肿块，有较为剧烈的疼痛及异物感。对比较大的血栓，治疗一般多采用手术取栓的方法。笔者以手术切剥的方法结合中药外敷治疗本病200例，取得了较为满意的疗效，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组200例均为门诊病例，其中男125例，女75例;年龄最小的16岁，最大的83岁，平均48岁;发病天数最短1天，最长8天，平均3天。血栓部位（以肛门截石位、血栓中心部位统计），1点位3例，2点位6例，3点位46例，4点位26例，5点位12例，7点位43例，8点位24例，9点位26例，10点位5例，11点位5例，肛门两侧3、9点位或7、12点位同时出现血栓性外痔者4例。在这些病例中，血栓部位有明显的混合痔痔核存在，即在混合痔的基础上又发生血栓性外痔者120例;血栓较大，或是多个血栓聚集而成的血栓性外痔，其直径超过肛缘外周长度1/4以上者43例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 患者取侧卧位，使发病部位在下方，常规消毒，用稀释成0.5%的利多卡因做局部浸润麻醉，起效后在血栓中心部位，以肛门为中心做一放射状切口，用组织钳钳夹切口一侧血栓上方的少量皮肤组织，左手握住组织钳并稍提起后外翻，同时用左手示指在皮肤外将血栓顶起，右手用手术剪沿血栓边缘与皮肤组织之间做一边剥离边切除的半圆形切口，如伴有静脉曲张性外痔者则连同曲张的外痔静脉丛一并剥离切除，再用同样的方法在切口另一侧做同样的剥离切除，然后在切口中央用组织钳把基本已被剥离切除的血栓及曲张的外痔静脉丛全部钳夹提起，并用手术剪将其全部摘除，如是多个血栓者务必将所有血栓全部取尽。接着，将切口处皮肤修剪整齐，如有多余皮肤可适当切除，使切口处基本平整，皮肤对位良好，最后用保赫曼公司生产的藻酸钙敷料外加干棉球加压，宽胶布固定。手术以后应注意卧床休息或减少活动，一般在手术后的当天应尽量避免大便，以免引起出血等不良反应。
1.2.2 术后治疗 在手术的第2天起，如果手术的第2天患者没有解大便，也可改在手术的第3天起，每日换药1～2次。如大便次数增多，或在天气炎热的夏季，可适当增加换药次数，大便以后必须换药。换药前先用1∶5000高锰酸钾溶液或稀释后的痔疾宁洗剂清洗坐浴，然后用盐水棉条将创口处擦洗干净，外涂白玉膏，再用消毒纱布外盖后胶布固定。
2 结果
2.1 疗效标准 治愈:症状消失，痔（血栓）明显缩小或消失;好转:症状改善，痔缩小;未愈:症状及体征均无变化 ［2］ 。
2.2 治疗结果 本组病例全部治愈，而且创面平整。创口愈合时间最短5天，最长9天，平均7天。
3 讨论
血栓性外痔的手术方式最简单的为单纯的血栓剥离术，或称为血栓取栓术，即在血栓中央做一放射状或梭形切口后，用止血钳将血块分离，并摘除 ［3］ 。在临床实践中发现，这种方法对较小的单纯的血栓性外痔，疗效尚为满意。但是对于较大的血栓或是有多个血栓聚集而成的血栓性外痔或在混合痔及静脉曲张性外痔的基础上又产生的血栓性外痔，疗效就不够理想。笔者采用了手术切剥的方法治疗该病，将血栓及其同一部位曲张的外痔静脉丛一并剥离切除，弥补了单纯血栓剥离术的不足，使得治疗效果有了较为明显的提高。
笔者曾采用单纯的血栓剥离术治疗本病30例，手术后创口完全愈合平均为6天，而采用手术切剥的方法，手术后创口完全愈合则平均为7天。虽然单纯的血栓剥离术较手术切剥的方法在术后创口完全愈合方面平均要早1天，但是在单纯血栓剥离术30例中，有18例（60%）术后创口处出现不同程度的水肿疼痛，甚至有2例（6.7%）术后在原手术部位又有新的血栓形成。而在采用手术切剥方法治疗的200例中，手术创口处出现水肿疼痛的只有19例（9.5%），而且水肿疼痛的程度也较轻，未出现术后在原手术创口处又有新的血栓形成的现象。分析原因，在本组治疗的200例中，其血栓中心位置在同一部位超过20例的依次有:3点位46例，7点位43例，4点位26例，9点位26例，8点位24例。虽然血栓性外痔以3、9点位最为常见，但是临床所见与一般所说的母痔区，即肛门截石位3、7、11点位中的3、7点位及附近发生血栓的概率是比较高的。根据治疗的200例统计，有120例在发生血栓的部位有明显的混合痔痔核存在，占60%，如果采用单纯的血栓剥离术，只是摘除了局部的血栓，但混合痔的外痔部分或者说是曲张的外痔静脉丛依然存在，这样局部仍然高肿，而且容易引起水肿，加重了局部的疼痛，故而患者仍有肿痛不适的感觉，更有甚者术后在原病变部位再次形成血栓。显然，上述情况的发生都与曲张的外痔静脉丛的存在有密切关系。而术后水肿、疼痛、再次形成血栓的情况正是出现在原有混合痔或静脉曲张性外痔的基础上又产生血栓性外痔的病例之中。而采用手术切剥的方法，由于将同一部位的血栓连同曲张的外痔静脉丛一并切除剥离，手术比较彻底，去除了肿胀及再次血栓形成的根源，除创口稍有增大而较单纯的血栓剥离术平均延迟1天愈合外，其他如水肿、疼痛、再次形成血栓的 可能性均有较明显的下降，从而提高了疗效。
手术以后，笔者一般只采用外治的方法，所以创口局部的治疗就显得比较重要。在将创口按常规清洁消毒后，选用白玉膏外敷治疗。该药膏由熟石膏、制炉甘石以及适量的麻油和凡士林调制而成，具有较好的润肤、生肌、收敛等功效，对于术后加速创口愈合具有较好的促进作用。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2000，1182.
2 上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规，第2版.上海:上海中医药大学出版社，2003，327.
3 顾伯康.中医外科学.上海:上海科学技术出版社，1986，172.
（编辑乔 晓）
作者单位:200040上海市静安区中心医院
200040上海市静安老年医院