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糖尿病足是糖尿病最常见和最严重的慢性并发症之一，是指因神经病变失去知觉和因缺血失去活力合并感染的足。其发病率国外约5.8%～6.3%，国内较低，约0.9%～1.7% ［1］ 。临床表现为肢体端麻木、发凉、间歇性跛行、下肢静息痛、皮肤慢性溃疡和坏疽等。糖尿病足的治疗相当困难，其发展往往导致最终的截肢或合并全身严重感染而死亡。本文结合国内外有关中西医文献就糖尿病足的发病机制和防治综述如下。
1 发病机制
西医认为糖尿病足的发生是血管病变和神经病变的共同结果。血管病变导致循环障碍引起局部缺血缺氧，神经病变导致各种感觉丧失而使易致损伤合并感染而形成糖尿病足。长期高浓度葡萄糖致下肢小血管平滑肌细胞增生，同时引起血管内皮细胞功能不良，毛细血管基底膜增生 ［2］ ，导致糖尿病性动脉硬化，从而引起血管管腔变窄。Lands-man-AS等 ［3］ 在细胞水平阐述了糖尿病性溃疡的发生机制。笔者建立的细胞模型显示大部分的变形组织细胞内钙超载，最终导致细胞的死亡。该研究结果获得美国1995William J·Stickel金奖。杨毅华 ［4］ 等应用彩色多普勒检测了50例糖尿病患者的双下肢动脉，同时与30例正常人对照，结果发现下肢动脉病变（LEADDP）21例，占42%。通过多因素分析显示对LEADDP影响最大的两个因素是空腹血糖水平升高及高密度脂蛋白的胆固醇水平降低。LEADDP与糖尿病并发症的关系则显示与糖尿病足的关系最密切。其结论是LEADDP在糖尿病足的发生、发展中起重要作用。钞万山等 ［5］ 认为糖尿病患者的持续高凝状态是发生糖尿病足的基础，感染和局部组织的坏死是影响本病愈合的不利因素。因此，都主张和强调积极预防和治疗糖尿病，控制血糖、预防和治疗感染、及时治疗局部等作为本病的基础治疗措施。张氏等通过38例糖尿病足治疗认为，长期高血糖、脂肪代谢异常使外周动脉粥样硬化，动脉血管狭窄，甚至闭塞，导致血流减少或中断、血流状态异常是引起足部病变的重要原因之一 ［6］ 。中医认为糖尿病足是一种伤及皮肤、经络、血管、肌筋、骨骼，以致坏死的慢性进行性病变。其诱因多为穿鞋不合脚、赤足行走，以致磨破足趾，修剪趾甲、胼胝太深受伤，洗脚水温过热烫伤、足癣脚气感染等。贾氏认为糖尿病足之本为气阴两虚，标证为湿热壅盛，病变的发展趋势按气阴两虚、气虚血瘀、温热壅盛的顺序递增 ［7］ 。刘氏指出此病病在血脉为标，而本在气虚肾亏 ［8］ 。
2 预防
早期防治是糖尿病足治疗成功的关键 ［9］ 。糖尿病足肢端坏疽的愈合相当困难，因此，采取积极的措施防止其发生有非常重要的意义。
2.1 积极治疗原发病 控制血糖和调整代谢为本病的基本治疗原则。使血糖长期得到良好的控制可减少糖尿病足的发生或延缓糖尿病足的发生时间，包括饮食控制、口服降糖药和胰岛素的治疗。
2.2 注意足的清洁卫生 每天都要用温开水洗脚，洗脚时先用手试水温，以避免因感觉障碍发生烫伤。对甲沟炎等感染要及时诊治。
2.3 避免足部皮肤受损伤 即使是极其轻微的损伤，对糖尿病患者都可能是致溃疡甚至发生坏疽的开始或诱因。
2.4 仔细检查，早期发现 早期准备的诊断是成功治疗糖尿病足并感染的关键 ［10］ 。糖尿病患者在开始的诊治过程中往往被忽略了对足的检查 ［11］ 。对于年龄较大，糖尿病病史长，伴有肢端感觉异常及全身大血管病变者应及时做各种必要检查以及早明确诊断。
2.5 特殊的鞋 合适的鞋有利于预防糖尿病足的发生。Donghue VM等 ［12］ 对55例糖尿病足的高危患者进行前瞻性研究表明，一种特殊设计的叫Th01-LO的鞋能减少足底的纵向压力，因而减少糖尿病足溃疡的发生。
2.6 教育和指导 教育患者主动对足进行护理，是糖尿病足在整个防治过程中最重要的措施。
3 治疗
3.1 基础治疗 坚决控制血糖;对周围神经病变可应用维生素B 1 、维生素B 2 、ATP等营养神经的药物。
3.2 控制感染 Seidelc等 ［13］ 对糖尿病足底溃疡局部血药浓度的检测提示逆行性静脉灌注法给药（Retrograde-Ve-nous perfusions，RVP）比全身静脉给药具有更高的血药浓度，证实抗生素的RVP给药比全身静脉给药更有效。姚奕等 ［14］ 采用清创液为主外敷治疗糖尿病足36例，局部给予清除结痂并用过氧化氢、新洁尔灭清创，无菌纱布醮清创液置于创面，外覆油纱后包扎，每日换药1次，结果治愈34例，显效1例，无效1例行左足中趾截除术。总有效率97%，疗程最短15天，最长100天。
3.3 改善微循环 李兆英等 ［15］ 报道输注5%含果糖低分子右旋糖酐500ml加RI8u（每日1次，平均治疗30天），佐治9例糖尿病足溃疡，全部患者获得痊愈。莫耘松 ［16］ 采用参脉注射液60ml加入生理盐水500ml静滴，每日1次，在控制血糖的基础上，治疗糖尿病足45例，总有效率88%。参脉注射液由人参、麦冬两味中药组成。人参大补元气、补脾益肺;麦冬养阴益胃、调肺清心。现代药理实验证实，人参能增加机体能量储备、促进蛋白质、RNA、DNA的生物合成，促进造血功能，提高机体耐缺氧能力;麦冬除能提高机体的耐缺氧能力外还具有扩张外周血管、减轻外周血管阻力、增加组织器官的供血、促进组织修复等作用。
3.4 光量子疗法 谢培文等 ［17］ 采用血液光量子疗法治疗糖尿病足溃疡伴感染取得良好的疗效。治疗组的治愈率、治愈时间、好转率均明显高于对照组。可能的机制是光量子疗法提高红细胞的携氧能力，增加组织对氧的利用，改善血液黏滞度，提高白细胞活性，具有杀灭细菌等作用。
3.5 基因疗法 从策略上考虑，进行基因治疗有2种方法:（1）体内法，即将载有目的基因的载体直接注入受损创面，从而将目的基因整合到基因组上，提高生长因子等促创面愈合因子的分泌。其明显不足是被转染的细胞特异性不高，一些非特异性细胞也将被整合上目的基因，导致生长因子表达的紊乱，影响组织的其他生理功能。（2）体外法，将待转染的细胞从机体中分离出来，在体外培养，扩大细胞数，然后再运用多种转基因方法将目的基因导入细胞，经筛选，将载有目的基因的细胞回输机体，从而在机体中分泌该种生长因子，促进创面愈合 ［18］ 。
3.6 其他 最近国外医学情报报道了一种组织工程，活的皮肤移植治疗糖尿病患者足部溃疡的新疗法，已获准在加拿大使用。患者的健康组织填充在溃疡创面，这种健康组织能释放全部皮肤生长因子，以及可以帮助伤口愈合和使其保持愈合时间较长的正常的蛋白质。皮肤移植是在门诊进行移植，经治患者的情况表明，溃疡的愈合比常规治疗快，且是持久性的 ［19］ 。有文献 ［20］ 报道微外科技术重新建立血管通道来改善肢端血供，可采用自体大隐静脉血管重建术或人造血管移植血管重建术等;外科介入治疗可采用经皮腔气囊扩张血管成形术或血管内置入血管支架成形术等;当糖尿病足溃烂深度已达骨或伴有骨髓炎、严重的软组织感染等，不能通过外科换药、游离植皮、皮瓣转移修复创面时，应考虑截肢术。黄淑云等 ［21］ 利用苯妥英钠促进齿龈增生的副作用促进肉芽组织增生，加速足坏疽创面的愈合，治疗糖尿病足坏疽33例，与对照组比较差异有显著性。有研究报道 ［22，23］ 应用高压氧综合治疗糖尿病足坏疽，效果显著。目前认为，创口的基本特征是供氧不足，缺氧将导致胶原合成异常并停止。高压氧可使毛细血管氧分压增高，并直接扩散入皮肤表层，加速伤口愈合。外治熏洗换药:溃时可按阴阳证型辨证，采用金黄膏、冲和膏或回阳玉龙膏等外敷;已溃时可按常规辨证使用祛腐或生肌药物，不宜用抗生素或灭菌盐水纱条。有骨、腱、神经等组织裸露的创面不宜使用散剂，特别是含汞散剂 ［24］ 。故加强糖尿病知识宣教是预防糖尿病足的重要手段，懂得怎样控制血糖，如何防止双 足受伤是关键;一旦受伤，应早期治疗，不能延误，这是取得满意疗效的关键。邓红海等 ［25］ 治疗组47例在控制饮食和使用降糖药基础上，应用糖尿病足浴方。药用黄芪30g，黄连10g，地骨皮60g，水蛭9g，山茱萸20g，生石膏50g。将上述配方加水5L，浸泡60min后煎煮，先武火后文火，25min后将药液滤出，再加水2L煎煮，30min后滤出药液，将2次水煎液合并备用。药液温度降至50℃左右时，将双足浸泡在温热药液中，同时反复摩擦双足的外侧、内侧、足背及足底，每次浸泡30min，每日2次，每剂药连续使用3日，每次洗浴完毕，宜用干毛巾擦干双足，并注意保暖。对照组33例在控制饮食和使用降糖药控制血糖同时给予肌注维生素B 1 0.1g，维生素B 12 500mg，隔日1次。两组疗程均以10天为1个疗程，连续治疗2～3个疗程。观察患者临床症状、体征并作记录。两组临证治疗结果如下:治疗组有效率89.4%，对照组有效率33.3%。
3.7 专方专药 张莉等 ［26］ 控制血糖选用胰岛素，降脂、降压选择适当药物，使患者达到糖尿病治疗标准。使用血管活性药物，葛根素静脉给药，1次/d，14～20天为1个疗程;培达100mg，2次/d，30天为1个疗程;局部伤口根据情况需外科清创，清除坏死组织，局部用庆大霉素、甲硝唑清洗或湿敷，有霉菌者用派瑞松外擦。中药足洗剂，组方:防风30g，花椒20g，艾叶30g，煎汤熏洗患肢，1次/d，15min，连续5～30天。1～5级糖尿病足在清创之后湿敷使用。内服中药，组方:黄芪30g，生地30g，苍术6g，玄参30g，山药10g，麦冬10g，葛根15g，丹参30g，桃仁30g，红花30g，地鳖虫20g，水煎200ml，1剂/d，治疗1个月。结果:不同级别疗效差异显著。糖尿病足病变级别越轻，治愈率、总有效率越高。本组治愈率38.5%，总有效率88.9%。化莉 ［27］ 在胰岛素控制血糖的前提下，采取扩血管、改善循环与微循环，营养神经。扩血管用654-2注射液，0.5～1.5mg/（kg·d），每天1次肌注，25天为1个疗程。合并周围神经病变者予以弥可保注射液500μg，隔日肌注1次。抗感染，根据创面分泌物细菌培养及药敏结果，选择敏感抗生素静点。中医辨证分型:（1）瘀血阻络;（2）阴虚毒盛;（3）阳虚血瘀;（4）气阴两虚夹瘀。采取不同方剂治疗，局部伤口处理，对坏死组织采用“蚕食性清创法”，局部换药。治疗结果:本组30例，临床治愈10例，显效9例，有效7例，无效4例，总有效率86.7%。梁湖 ［28］ 的治疗方法:应用胰岛素严格控制血糖，有感染灶者给予联合足量广谱抗生素，根据局部坏疽分泌物培养，选用敏感的抗生素，疗程15～21天。另用:（1）水蛭粉每次4粒，每日3次（纯水蛭焙干研细面，装零号胶囊）。（2）党参、鸡血藤各20g，黄芪、丹参各30g，制附子10g，桃仁、当归尾、牛膝、川断、独活各15g，红花、乳香、没药、桂枝各10g，杜仲12g，每日1剂水煎服。（3）溃疡面局部冲洗后（用双氧水及生理盐水冲洗），用消毒棉球沾上泡好的蜂胶（65°以上的白酒泡，1天搅2次，泡2个月后可用），凡士林细纱覆盖，敷料包扎，每日换药1次。治疗结果:经积极的中西医结合治疗，创面完全愈合者30例，大部分创面愈合（附:门诊治疗6例，截肢1例，1例因全身衰竭而死亡），总有效率94.5%。
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（编辑:苜 紫）
作者单位:300100天津天津南开医院内分泌科