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急性心肌梗死是由于急性持续性冠状动脉供血不足所造成的心肌坏死。临床以胸痛、急性循环功能障碍、心律失常以及反映心肌急性损伤、缺血坏死的全身反应与一系列心电图的动态改变为特征。病情重、变化快、并发症多、病死率高。因此在此类患者的临床护理中要密切观察病情，注意病人的生活及护理，对其病程转归十分重要，现结合临床实践谈谈体会。
1 一般护理
1.1 卧床休息 第1周患者完全卧床休息。充分的休息包括躯体的休息及大脑的休息，绝对卧床，禁止翻身，减少亲友探视，防止情绪激动，降低组织代谢及耗氧量。护理操作尽量一次完成，少搬动患者，减轻心脏负担。第2周可在床上翻身及肢体自由活动，但动作要缓慢。第3周病情趋向稳定，坏死部分心肌逐渐瘢痕化，可在床上作轻微活动，如洗脸、进食等。第4周床边及室内活动，活动后如有心悸及不适，应减少活动量，无不适感觉，尚应逐渐增加活动量。如在发病后曾合并心源性休克、心功能不全、严重的心律失常等，卧床时间可延长，初期活动要缓慢;防止体位性低血压。当病人出院时要做好出院指导，避免过度劳累及精神紧张，不逆风疾走及快步登高，预防心肌梗死再发。
1.2 心理护理 心肌梗死突然发病，患者毫无思想准备而产生焦虑的心理变化。对这种患者应热情接待，态度要亲切和蔼，并要给患者解释，使之得到安慰，有一种安全感。观察病情细致，技术操作娴熟，护理要周到，不怕麻烦。以取得患者的信任，使其保持最佳心理状态，增加治疗的信心，有利于疾病的恢复。
1.3 饮食护理及大小便的观察 心肌梗死患者的饮食应少食多餐，给予清淡易消化的膳食。避免有刺激性的辛辣饮食，禁用咖啡和茶。喂食时不要过快，以免加重心脏负担。不宜过咸、过黏、过油腻，注意色、香、味和多样化。如有心衰、食欲显著减退，可根据病情随时调整食盐量，有利于早期恢复健康。注意保持大便通畅，进食适量的蛋白、水果、高纤维素饮食。因心肌梗死患者长期卧床、消化功能减退，肠道蠕动功能低下，常出现排便困难，高纤维素饮食产生的食物残渣，可以刺激肠壁引起排便，植物纤维素可以促进类固醇的排泄、使血胆固醇下降，水果中的果胶又可刺激肠蠕动，起通便作用，设法保持患者每日排便，3天未排便，可给予缓泻剂，避免因用力排便而导致心脏骤停或严重心律失常。在观察急性心肌梗死患者尿量时，尤其对伴有心衰病人或心源性休克者更不能忽视。24h尿量<400ml或<50ml则为少尿或无尿，应及时查明原因，报告医生积极处理。
2 治疗观察
2.1 疼痛的护理 大部分患者有疼痛症状，应及时给予止痛，以罂粟碱、度冷丁、可待因为止痛剂，应用要适量，防止循环、呼吸抑制。
2.2 吸氧 氧疗可改善低氧血症，改善心肌缺氧状态，减轻疼痛，有利于心肌梗死的康复。急性期给患者高流量吸氧持续48h，氧流量在3～5L/min，病情变化可延长吸氧时间。如疼痛减轻，休克解除，可降低氧流量，注意鼻导管的通畅，每24h更换1次。如果合并急性左心衰竭，出现重度低氧血症时，病死率较高，可采用加压吸氧或酒精泡沫吸氧，酒精能降低泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，从而可使气道通畅，改善肺部气体交换。加压吸氧可使肺泡内压力增加，减少肺泡内毛细血管的漏出液、疏通气管。
2.3 血压、脉搏变化 血压、脉搏的变化是观察急性心肌梗死病情轻重的指标之一，一般正常人在安静时收缩压为90～128mmHg，舒张压为60～90mmHg，脉压30～38mmHg，脉搏70～80次/min，若脉压<15～30mmHg，脉搏超过100次/min可为休克前期;脉压<15mmHg，脉搏在120次/min左右，表示已进入休克期，应严密监护，特别是加强心电监护，密切观察心率、心律、脉搏的改变。因心律失常是急性心肌梗死致死的重要原因之一。如心率大于脉率，示波显示p波消失，代之以大小不等、形态不一的f波，R—R间距不等，此为房颤，应及时纠正。在规则的窦性心律中，提早出现宽大畸形的QRS波为室性早搏，注意早搏在单位时间的次数与性质，是偶发、频发还是连发，是多源性还是单形性早搏。R on T型早搏是最危险的一种早搏，易引起室速、室颤直接危及患者的生命，必须随时做好心肺复苏的准备，酌情调整液体速度与给药的浓度，并注意患者的体位和防止褥疮的发生。通过抢救治疗患者出现皮肤红润，四肢温暖，神志清醒，尿量逐渐增加说明患者休克已纠正病情逐渐向好的方向转化。
2.4 泵衰竭与补液速度 急性心肌梗死并发心力衰竭是当前该病患者死亡的主要原因之一。为避免增加心脏负担，严格控制补液速度人人皆知却忽略了患者由于疼痛、出汗、发热、纳少以及不适当的应用利尿剂等引致的血容量绝对或相对不足，曾有学者做血流动力学监测，10例心肌梗死患者中有6例血容量不足，笔者曾遇1例广泛前壁心肌梗死患者，入院8h补液300ml，患者燥热、口干、12h无尿。所以补液速度应视病情及用药而变化，不能一成不变。
2.5 低血容量性休克与心源性休克 低血压是急性心肌梗死最常见的并发症之一。低血压患者的死亡率明显高于血压正常组。当患者出现低血压时，在考虑心源性休克的同时应注意有否血容量不足。在无血流动力学监测条件下，患者若无呼吸困难，肺部 口 罗 音，肺部X线无淤血征象，低血压可能与血容量不足有关，此时可在严密监测下谨慎加快补液速度，若补液后心率不增加反而降低，肺部不出现 口 罗 音尿量增多，血压有升高趋势则提示确有血容量不足。若补液后心率增加，出现呼吸困难，肺部 口 罗 音则应立即控制输液速度，按心源性休克处理。
3 特殊用药监护
3.1 利多卡因 急性心肌梗死患者常用利多卡因治疗心律失常，首次常以1～2mg/kg静脉推注，同时作2mg/min静脉滴注，长期静滴或滴注速度超过2mg/min都会引起利多卡因在体内蓄积。血浆浓度过高早期指征为口周麻木、恶心、嗜睡、迟钝、说话不清;较重可发生抽搐或呼吸衰竭，心动过缓、心脏停搏。
3.2 多巴胺 通过直接作用于心脏肾上腺素受体和间接通过交感神经末梢释放去甲肾上腺素而增加心肌收缩力，其对血管阻力和动脉压的作用呈剂量依赖性，2μg/（kg·min）时减少肾、肠系膜、冠状动脉血管阻力，2～5μg/（kg·min）时能增加心肌收缩力及心排血量而心率不变。因此，对合并心衰者宜从0.5～1μg/（kg·min）开始逐渐增量，对休克者宜从2～6μg/（kg·min）开始，通常达5～20μg/（kg·min），视病情改善情况调整滴速。
3.3 硝酸甘油 主要作用为减轻心脏前负荷使左室充盈压下降，减轻肺淤血，早期使用可保护缺血心肌，缩小梗死面积，预防和治疗潜在性心功能不全，用药时宜以小剂量开始，5～10μg/min，5～10min后增加到10～30μg/min。有低血压、低血容量、右室梗死、脑出血、颅内高压者禁用。
总之，急性心肌梗死病情重、变化快、治疗复杂，为不失时机的挽救患者的生命，贵在观察，重在护理，就能取得比较理想的效果。
（编辑:建 伟）
作者单位:438600湖北省罗田县万密斋医院