点击显示 收起
我院1990年6月～2004年8月共收治重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者108例，早期手术治疗54例，早期非手术治疗54例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组108例SAP患者随机分为早期手术治疗组和早期非手术治疗组。（1）非手术治疗组54例，男26例，女28例，年龄24～66岁，平均47.5岁;平均发病时间（30±5）h。入院时SAPⅠ级31例，Ⅱ级23例;合并冠心病8例，肺心病6例，糖尿病2例。（2）手术治疗组54例，男24例，女30例，年龄26～65岁，平均48.5岁，平均发病时间（30±6）h，入院时SAPⅠ级32例，Ⅱ级22例;合并冠心病8例，肺心病6例，糖尿病2例。各例诊断均参照第六届全国胰腺外科学术会议的急性胰腺炎分类及诊断标准 ［1］ 。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术治疗组 （1）重症监护、供氧、禁食、鼻胃管减压;（2）监测血常规、血气、血生化、B超、CT检查，早期发现患者的各器官功能不全及并发症并作及时处理;（3）早期给予广谱抗生素或选择性经肠道应用抗生素;（4）应用H 2 受体阻滞剂（如西咪替丁）、质子泵抑制剂（如洛赛克）、生长抑素类药物（如善得宁）;（5）防治水电解质酸碱平衡紊乱;（6）早期短程应用糖皮质激素;（7）静脉营养支持治疗（TPN），适时恢复肠内营养。
1.2.2 手术治疗组 54例中发病至手术时间最短2天，最长6天，平均4天，胰腺被膜切开，充分灌洗小网膜囊和受侵腹膜后间隙，放置多管引流;胆源性胰腺炎行胆囊切除;胆总管探查术，术后保持引流管通畅，持续灌洗给抗生素、生长抑素类药物，对症支持治疗。
1.3 结果 （1）非手术治疗组:治愈48例，3例在非手术治疗过程中出现手术指征转手术治疗，病死率11.2%，均为SAPⅡ级，并发症发生率20.6%;（2）手术治疗组:治愈38例，病死率29.1%，其中SAPⅠ级5例，Ⅱ级11例，并发症发生率66.7%。两组临床特点、分型、合并疾病基本相同，具有可比性，手术治疗组病死率和并发症发生率，明显高于非手术治疗组（P<0.05），差异有显著性。
2 讨论
SAP作为急性胰腺炎的一种临床类型，不仅是胰腺局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。
近年来国内外 ［2］ 对炎性介质、细胞因子等的深入研究，已证实SAP早期由于机体受到各种物理、化学、感染等致病损害因素的侵袭，引起机体的应激反应，表现出极强的全身炎症反应综合征，进而造成全身多器官功能障碍乃至衰竭。稍后期则由于急性肠黏膜损害、肠道细菌移位等导致机体继发全身感染及局部坏死组织感染，因而根据临床病理过程可划分为急性反应期、全身感染期及残余感染期。
针对上述病理改变，在治疗上也逐步认识到对急性反应期，进行手术治疗只会加重对机体的打击，加重全身炎症反应，增加手术死亡率，故目前主张在SAP早期宜给予以加强监护的非手术治疗为基础的“个体化治疗方案”。
本组资料显示:SAP早期非手术治疗组疗效明显高于手术治疗组（P<0.05）;手术组的并发症发生率高于非手术治疗组。笔者认为对本病的治疗关键在于早期明确诊断，正确把握手术指征，过分强调非手术治疗和手术治疗都是片面的。目前，明确的手术指征为:（1）严重弥漫性腹膜炎，有脓性腹水，且量多。（2）发病早期即有多个脏器功能衰竭。（3）B超、CT等证实SAP为胆管结石或胰管结石引起，经非手术治疗病情逐渐加重者。本组非手术治疗3例在观察过程中，出现手术指征转手术治疗效果良好。
笔者认为，SAP诊断一旦明确后，立即给予重症监护、供氧、抗休克、补充血容易、胃肠减压及应用解痉剂、止痛剂和抑制分泌药物，包括生长抑素、抗胆碱药物、H 2 受体阻滞剂、抗酶制剂等。同时给以抗生素和全胃肠营养支持，待病情稳定，胃肠功能恢复，适时给肠内营养。
【参考文献】
1 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分类标准.中华外科杂志，1997，35（12）:173-175.
2 张臣烈，雷宏庆，张圣道.重症急性胰腺炎手术方式的演变.肝胆胰外科杂志，2002，6:67.
（编辑:乔 晓）
作者单位:461400河南省太康县人民医院