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【摘要】 目的 分析重症胰腺炎误诊原因，提高治愈率。 方法 回顾性分析我院从1995年3月～2005年3月收治93例重症胰腺炎中误诊的8例患者的诊断治疗过程。 结果 8例急性重症胰腺炎患者均有不同程度地腹痛症状并进行手术治疗，其中术前诊断为急性阑尾炎3例，胃肠穿孔3例，肠梗阻1例，胆囊结石并胆囊炎1例。均经手术证实为急性重症胰腺炎，均行胰腺包膜切开坏死组织清除，胰周多根胶管引流。术后按重症胰腺炎综合治疗方案治疗，疗程为1～3个月治愈，无一例死亡。 结论 正确、及早发现重症胰腺炎，降低其误诊率，可提高抢救成功率、挽救生命、减轻患者的经济负担。
【关键词】 重症急性胰腺炎;误诊
急性胰腺炎是指胰液被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症，临床上常有上腹痛、血清淀粉酶升高。轻者以胰腺水肿为主，病情有自限性，1周内可完全恢复，愈后良好。重者胰腺出现坏死，伴休克、腹膜炎及多种并发症，死亡率高。正确及时地诊断和采取积极的综合治疗措施，对治疗重症胰腺炎、挽救患者的生命具有重要的临床意义。
1 临床资料
本组8例患者均因不同程度地腹痛入院，并进行手术治疗。其中术前诊断为急性阑尾炎3例，胃肠穿孔3例，肠梗阻1例，胆囊结石并胆囊炎1例。均经手术证实为重症急性胰腺炎，均行胰腺包膜切开坏死组织清除，胰周多根胶管引流。术后按重症胰腺炎综合治疗方案治疗，疗程为1～3个月，治愈。
2 典型病例
例1，患者，男，53岁，阵发性腹痛，进行性腹胀4天，伴恶心、呕吐，肛门未排便、排气。查体:上腹明显腹胀，全腹压痛及反跳痛，腹部移动性浊音（+），肠鸣音活跃。辅助检查:（1）血常规示:WBC18.1×10 9 /L，N78%，L21.9%;（2）X线胸腹平片示:低位性小肠梗阻。术中见结肠、空肠上段散在皂化灶，胰头及胃结肠韧带片状坏死，胰腺肿胀，部分组织坏死，吸出褐色腹腔液约1000ml。术前诊断为急性肠梗阻，手术诊断为重症胰腺炎，术后2个月痊愈。
例2，患者，女，28岁，上腹痛2h后渐转移到右中下腹部，伴恶心、畏寒、发热。查体:腹稍隆，腹肌紧张，右侧腹部压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱。辅助检查:（1）血常规示:WBC21.2×10 9 /L，N80%，N20%;（2）血AMs37.10u/dl。（3）腹穿液镜检示脓细胞（+），RBC（+++），WBC（++）。术中见结肠系膜水肿，多个皂化灶，胰腺散在坏死灶和皂化灶，胰体较硬，吸出腹腔淡血性脓液200ml。术前诊断为急性阑尾炎手术诊断为急性出血性坏死性胰腺炎，术后1个半月痊愈出院。
例3，患者，男，56岁，突发上腹部剧烈疼痛渐波及全腹6h，伴恶心、呕吐。查体:腹胀，全腹紧张、压痛及反跳痛，腹部移动性浊音（+），肠鸣音消失。辅助检查:（1）血常规示WBC15.5×10 9 /L，N91%，L9%;（2）胸腹透示:膈下有新月形游离气体影，腹穿液镜检示少许脓细胞，WBC（++）。（3）血AMs198u/dl。剖腹探查见胰包膜胰腺上缘，结肠系膜根部广泛水肿皂化，胰头上下缘有坏死灶，吸出脓血性渗液约300ml。术前诊断为胃肠穿孔，手术诊断为急性坏死性胰腺炎，术后2个月痊愈。
其他病例:例4、例5，术前诊断为急性阑尾炎。例6，术前诊断为胃肠穿孔。例7，胆囊结石并胆囊炎。例8，术前诊断为胃肠穿孔。
3 讨论
急性重症胰腺炎是外科常见的严重急腹症之一，如治疗不当，易危及生命。过去认为只要确定为坏死，手术时间愈早愈好，切除愈广泛愈彻底愈好，但结果残留的胰腺组织继续坏死;现在的观点是由“个体化治疗方案”所取代，当胰腺坏死无感染时进行支持治疗，仅对某些患者因腹腔渗出较多者采用腹腔灌洗、清除和稀释渗出液，通过上述治疗，大部分患者可以从急性期过渡到急性后期，病灶稳定、局限，然后再适当做晚期的手术，使一个危重疾病变成了一个相对容易处理的疾病 ［1］ 。由于本病起病急，有的症状和体征不典型，早期诊断仍困难，易与其他急腹症混淆，如绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、急性阑尾炎、胆石症并感染等误诊率高，以致诊断与治疗不同步，增加患者病程及经济负担。我院外科自1995年3月～2005年3月收治93例重症胰腺炎患者，其中误诊8例，误诊率为8.6%。本文误诊的8例患者均行剖腹探查术，由于误诊，而未能及早、及时采取积极的重症胰腺炎的综合治疗方案，导致病程延长，费用增加，把不同手术的患者或手术时机不当的患者行手术治疗，增加了患者的痛苦和经济负担。因此，分析导致误诊原因，可降低误诊率，提高抢救成功率，减轻患者痛苦和经济负担。（1）必须做到局部体征与病史并重:重症胰腺炎一般有上腹部剧痛病史，疼痛常放射至腰背部，有紧缩感，可有阵发性加重，以左上腹为主，呕吐后疼痛无减轻。而胃肠穿孔上腹剧痛后多转变为全腹持续性疼痛。详细询问病史有利于及早诊断，尤其是对起病时间长，且在门诊已有不规则治疗者，更有重要意义。如本组3例发病数天按肠梗阻保守治疗无效才手术探查而诊断为重症胰腺炎。例2、例4、例5，只考虑到转移性右下腹痛特点，以典型急性阑尾炎行阑尾切除术，但术中所见与术前诊断不符合。这与胰腺组织急性渗出，其渗出液沿升结肠旁沟向下流注于右下腹而表现为急性阑尾炎转移性右下腹痛症状有关。如患者过度肥胖或高龄者更易掩盖症状。因此，强调临床医师不应片面注意局部体征而忽视了详细的病史询问。（2）避免因局部并发症而误诊:由于重症胰腺炎变化较快、易受接诊医生水平的影响，把并发症当作主要疾病，遇到这种情况要多了解病情，抓住有腹部剧痛病史，多查血、尿淀粉酶及其他必要检查，如本组有7例出现肠梗阻，误诊1例，这是因为重症胰腺炎最常见并发症除胰腺本身外，还有胰外器官损害。由于重症胰腺炎胰液渗入腹膜，继发腹腔细菌感染，被激活的胰酶刺激或直接波及肠系膜或肠管，使肠系膜根部出血，引起肠管功能障碍，可产生麻痹性肠梗阻、感染及电解质紊乱可促使肠梗阻加重。肠梗阻表现多以上腹饱胀较明显。此外，胰酶血症致胰酶激活，氧自由基作用均导致多器官功能损害，使多数患者就诊时已处于休克、心肌损害、多脏器功能不全、DIC等。这些严重并发症早期发生也可掩盖急性胰腺炎的症状和体征而影响疾病的早期诊断。（3）必须正确运用现代无损伤影像学检查:本组8例误诊病例中除入院常规腹部X线检查外，均没有做CT检查，只有做B超，B超诊断重症胰腺炎有一定价值，但肥胖者胰周脂肪较多，影响显著，且B超检查易受检查者水平限制及肠道气体影响。而CT扫描后能提示重症胰腺炎的病变范围及严重程度，显示胰腺弥漫肿大，边缘不平整。胰腺的坏死处可呈低密度区，行增强扫描后坏死透亮区对比更为明显，也能显示出胰外的浸润情况。也可用于动态观察坏死区的进展或好转，也能提示脓肿的形成或囊肿的并发，为重症胰腺炎的可靠诊断方法。诊断率高达95%以上，其优于B超之处是不受胃肠气体的影响 ［2］ 。本组病例如能结合CT检查，术前多能明确诊断。本组亦对32例重症胰腺炎的CT动态扫描诊断达97%，因此，目前CT检查已成为当今重症胰腺炎影像诊断中最可靠、最敏感、最有效手段，不仅能清晰显示胰腺实质及胰周围结构，对并发症及预后均可提供可靠信息 ［3］ 。
【参考文献】
1 何三光.中国外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1995，655.
2 李泽坚，景炳文，邓向东，等.临床外科急症学.北京:人民军医出版社，2002，177.
3 唐敖荣.重症胰腺炎CT诊断.普外临床杂志，1994，5:280.
（编辑:江 枫）
作者单位:523618广东省东莞市樟木头医院一门诊