点击显示 收起
2001年1月～2004年12月，我科对高血压脑出血患者血肿量在30～80ml组用小骨窗开颅清除血肿术治疗，收到了较好疗效。现将具体资料总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 近4年来我科采用了小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血45例，男28例，女17例；年龄31～79岁，平均年龄58岁，有高血压史43例。血肿量30～80ml，出血部位：壳核和外囊区23例，血脑内囊区18例，皮层14例，破入脑室8例，单侧瞳孔散大10例，GCS评分9～12分11例，6～8分26例，3～5分8例。
1.2 手术方法 本组发病至手术时间平均8h，6h以内者25例，手术均在气管插管全麻下进行，选择头部非功能区，距血肿中心较近为手术入路，避开重要功能区和血管部位，于患侧耳前作纵形式或弧形切口，长约5cm，骨窗直径2～3cm，“十”字电凝并切开硬膜，穿刺抽出部分血性液体，降低颅内压后行皮层造瘘，直径为1.5～2cm，一般选择颞中回，经穿刺道将窄条脑压板边吸引边推向血肿深入，到达血肿腔后在直视下逐渐缓慢吸除血肿，大部或全部清除血肿，内侧壁粘连较紧血块尽量保留，彻底止血，并放置3～5mm的硅胶管引流，血肿残存较多者加注尿激酶辅助引流，破入脑室者加做侧脑室穿刺引流。
2 结果
术后24h复查CT，血肿完全清除20例；残留血肿5ml以下，血肿大部清除22例；残留血肿6～20ml，血肿部分清除2侧；残留血肿20～30ml，再出血1例。血肿量＞30ml，GOS评分恢复良好21例，中残12例，重残9例，植物生存1例，死亡2例。
3 讨论
3.1 小骨窗手术特点 目前高血压脑出血的手术方法大致可分为四大类，即骨瓣开颅手术、小骨窗微创手术、立体定向血肿穿刺抽吸术和内镜手术。小骨窗手术具有快速、微创的特点，且能在直视下清除血肿并进行止血，术后再出血发生率低，血肿清除较彻底。骨窗直径小，脑组织不易疝出，从而减轻了继发损伤。但是因骨窗小，不能起到减压效果，如果术后高颅压不能缓解的病例仍应去骨瓣减压，方能有效降颅压。对位置较深的血肿，尤其是深部大血肿，由于术野小，暴露欠充分，照明不够理想，术中止血较困难，所以笔者认为80ml以上的血肿，严重高颅压者，血肿位置靠近中线者不宜使用该术式。
3.2 手术时机 高血压脑出血一般出血后30min左右形成血肿，血肿周围的脑组织常在血肿发生6h开始出血坏死，6～8h后脑组织开始出现水肿，血肿压迫时间越长周围脑组织不可逆的损伤越重，范围越大［1］。但有些学者提出过早地清除血肿易致再出血，且在6h内有的患者出血尚未完全停止，加之发病后6h内患者血压不平稳，咳嗽、紧张、烦躁等均可使血肿继续增大，且此期病情仍在进展，危险性大，不宜搬动，尤其是偏远农村地区很少能在病后短时间内将患者送到可以手术的医院，故在出血6h内手术治疗有一定的局限性。及时清除血肿，降低颅内压，挽救生命，降低致残率是绝大多数医务工作者抢救治疗高血压脑出血的共识。
3.3 手术操作要点 血肿清除过程中应严格控制在血肿中心操作，吸引器的吸力不宜过大。对粘连很牢固的附壁小血块不可强行清除，以免引起新的出血，术中注意充分止血，小的出血或渗血可用棉片或明胶海绵压迫止血，对活动性出血可用小功率的双极电凝止血，对深部出血可在显微镜的良好照明下妥善止血。不要盲目地对血肿壁进行广泛电凝，以防损伤穿支血管，加重术后功能障碍，术中反复使用生理盐水冲洗血肿腔，直至冲洗液清晰。手术的主要目的是颅内充分减压，故不强求彻底清除血肿，特别是位于内囊和丘脑等重要功能区者。清除血肿后应在血肿腔内注满生理盐水，以避免突然减压脑组织移位而撕裂桥静脉，造成术后硬膜下血肿。
3.4 预防术后再出血和脑梗死 术后再出血的原因有围手术期血压波动大，术中控制性低血压，舒张压＞90mmHg［2］，术中止血不彻底。笔者认为围手术期血压应严格平稳控制在原基础血压的10%左右，过高易出血，过低致脑灌注不足；术中清除血肿不强求彻底，特别是附壁较紧的小血块应保留；术中有活动性出血者应在直视下电凝止血。脑梗死的预防首先应保证血容量足够的条件下方能脱水降颅压，以防血液呈高黏滞状态。另一方面可酌情给予Ca2+通道阻滞剂、低分子右旋糖酐等改善脑的微循环。为改善预后还可早期给予高压氧等辅助治疗。
【参考文献】
1 赵雅度.关于“高血压脑出血手术时机的规范化研究”一文的述评.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(1)：4.
2 高晓兰.高血压性脑出血再发生的危险因素分析.中华神经外科杂志，1999，15(3)：154-155.
作者单位： 637400 四川阆中，阆中市人民医院
(编辑：江 枫)