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随着生活水平的不断提高，胆囊结石的发病率呈逐年增高趋势。开腹胆囊切除手术在基层医院仍为一种常规手术，笔者回顾分析了1984～2004年所施行的1219例择期开腹胆囊切除术的患者资料，术中及术后发生的严重并发症8例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例患者均为女性，年龄21～58岁，术前均经B超等检查诊断为胆囊结石、胆囊炎，均为择期手术病例。
1.2 并发症类型及结果 见表1。表1 并发症类型及结果 （略）
2 讨论
2.1 胆管损伤的防治 胆囊切除术是一种较常见的手术，但有报道胆管损伤的发生率为0.21%［1］，而且一旦损伤如处理不当或不及时可能造成无法弥补的后果。胆囊及周围组织解剖结构的变异，胆囊结石并发炎症致胆囊和周围组织的粘连，是引起胆管损伤的主要原因，但是还有一个值得引起注意的问题是胆管损伤不一定发生在解剖变异和胆囊三角炎症粘连严重的病例，本组2例胆管损伤患者均没有解剖变异及炎症粘连不重，幸运的是2例患者都在术中被发现且胆管缺损不严重，及时进行了胆总管端端吻合T管引流，至今已超过10年，未发生胆道狭窄。因此，我们的体会是胆管损伤的预防首先在于对手术的重视，全面掌握肝外胆道系统正常解剖关系、变异、病理改变知识。手术中解剖胆囊三角显示胆囊管后用丝线结扎标记后不切断胆囊管，自胆囊底部逆行切除胆囊，在确认胆囊管、胆总管、肝总管三管会合关系后切断胆囊管。在胆囊切除极度困难病例可行胆囊大部切除术，但术后应详细描述手术过程，最好有图示说明，以备可能的再次手术之需。一旦发生胆道损伤尽可能及时处理，同时最好换一组手术人员或请有经验的医师处理，切不可因“面子”问题而一错再错。
2.2 术中心脏骤停的防治胆囊切除术中心脏骤停是手术中最严重的并发症，原因是综合性的，可能与麻醉、机体原有疾病及手术操作有关。本组因心脏骤停而死亡的1例患者术前即有不明原因水肿，反复出现1年余，由于术前未引起足够的重视，在关腹时突发心脏骤停，复苏不成功而死亡，显然与常谈到的胆心反射引发心脏骤停无关。我们认为首先对术前即存在的心肌缺血、高血脂、高血压、心律失常、糖尿病等伴随疾病要有足够的重视；术中常规做胆囊三角区的封闭，减少胆囊颈部牵拉引起胆心反射发生的几率；术中严密监测心率、血压、S-T段、T波变化，对这些变化及时作出判断和处理；在有条件的医院麻醉尽可能选用全麻，因其对血流动力学干扰明显较硬膜外麻醉小，可充分供氧，有益于心功能的保护，且一旦发生心脏骤停亦便于抢救。胆囊切除术中一旦发现心脏骤停，成功的复苏往往可避免患者死亡或成为植物人。因而建议在术中备好气管插管等抢救设备和药品，以免抢救措施不到位，忙乱无序致使复苏失败，然而许多基层医院往往重视不够。
2.3 手术后胆汁漏的防治 手术后胆汁漏的原因很多，有胆道损伤、胆囊管处理不当、胆囊床毛细胆管渗漏等，本组4例中除1例术中胆囊管处理困难而采用8字缝合，小网膜孔放置硅胶引流管，术后引流量每天多达350ml，6天后自行停止，10天后拔除引流管。另外3例均为常规放置引流管术后发现胆汁漏，引流量每天在50～150ml，无黄疸及发热症状，考虑毛细胆管渗漏，未作处理，术后1周内均自行停止。因此，胆囊切除术后常规放置硅胶管引流，对患者的手术费用和创伤没有明显增加，但却如同一个观察腹腔手术意外引发出血或胆汁漏的窗口，为及时发现手术意外提供了有利的条件，且部分非胆道损伤引发的胆汁漏多可经引流而治愈。在医疗纠纷不断增多的今天，基层医院在开腹胆囊切除时放置腹腔引流管还是可取的。
2.4 术中大出血的处理 胆囊切除术中出血多为胆囊动脉处理不当、胆囊床渗血等，本组1例出血是因胆囊壶腹部结石长期嵌顿形成胆囊壶腹与胆总管瘘，胆管三角解剖不清，在切开胆囊取出位于瘘口结石后胆总管内大出血，经手指压迫肝十二指肠韧带约30min后出血停止，行大部胆囊切除后胆囊壶腹部放置T管引流，残余胆囊壁关闭瘘口。我们体会术中出血首先经肝十二指肠韧带控制出血后吸除积血，然后根据不同原因进行相应处理，切不可慌乱钳夹止血误伤胆管，胆囊床渗血多可压迫止血，必要时用止血纱布、纤维蛋白胶等止血。
【参考文献】
1 梁力健，罗时敏.胆瘘.中国实用外科杂志，2002，22(9)：565.
作者单位： 215519 江苏常熟，常熟市海虞医院外科
(编辑：晓 青)