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在心血管患者的急诊病例中往往出现与心血管急诊症状、体征不相符合，没有相关心电图证据的心血管功能性疾病患者。收集我院近3年来的急诊资料833例，其中186例属于心血管系统的功能性疾病。进行分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组186例中男74例，女112例；年龄25~60岁，平均42.5岁；全部为心血管急诊患者，其中心血管神经症106例，功能性心律失常168例，冠状动脉痉挛41例。都经过床边动态心电图监测及临床症状、体征观察，少数病情反复者进行心脏彩色多普勒或冠状动脉造影而排除器质性心血管病变。
1.2 就诊情况 在急诊患者中的心血管病方面的急诊，大多数是在家人和同事的陪同下来到医院急诊科就诊；或者由救护车出诊后送到急诊科。大多数患者处于紧张、焦虑、恐惧状态。就诊时以心血管系统症状较为明显。主要表现为：心悸、胸闷、呼吸困难、心跳感和（或）心跳停顿感、心前区或两侧胸部疼痛不适。其次，合并有其他无特异性的全身症状，如头昏、四肢发麻、发凉、冷汗，有些患者表现为四肢痉挛抽动（手足呈鹰爪样）、深大呼吸（过度换气）、少数患者语无伦次。另外，家属及同事在患者附近紧张呼救、表现惊恐，这样无形之中造成患者情绪更加紧张，给医生的诊断及利弊权衡造成混乱，给进一步的抢救治疗造成影响。
2 就诊类型及原因
2.1 就诊为心血管神经症 例1，患者，女，46岁，脑力劳动者，因突发心悸30min于8:00pm急诊就医。患者于7：30pm左右平卧时突然出现心悸、持续性心前区闷痛不适，阵发性加剧，伴全身冷汗、四肢发凉、呼吸困难。既往有类似心悸病史，反复发作，心前区有明显搏动感，多次在医院检查未发现心血管病证据。平常服用药物治疗。查体：T 36.7℃，BP 115/65mmHg，HR 90次/min，焦虑及恐惧状态，呼吸深大，四肢有汗；心脏不大，心音正常；腹部正常，未发现其他阳性体征。实验室检查：血、尿常规检查正常；血钾、钠、钙、氯均正常；心电图示：偶发室性早搏，S－T段非特异性压低；心电图床边监测未发现复杂的心律失常或明显冠状动脉供血不足的证据。经过给予吸氧、输液、镇静等对症支持治疗于入院后3h症状缓解。经过仔细询问病史发现，患者于发病前与其子女发生口角后，生气而平卧，继而出现上述症状。但在转移注意力时心悸及胸闷可以好转。遂诊断为心脏神经症。
2.2 就诊为功能性心律失常 例2，患者，女，35岁，下岗职工。因心慌、心跳感再发2天来院急诊。患者近2天来再发心慌，心跳感，经过自购药物治疗无效。伴有头昏、耳鸣、失眠、多梦、胸闷气短。自购药物（地奥心血康、安神补脑液等）治疗效果不佳。自觉心跳感加重、心脏撞击胸腔的感觉明显、无法睡眠。既往有心悸、“神经衰弱”病史。查体：BP 120/80mmHg，HR 103次/min，精神较差，神情萎靡、面色一般；心脏边界不大，心律不齐（可以闻及早搏），无杂音。心电图提示：窦性心动过速、偶发室性早搏（6次/min）。治疗经过：因为患者有一系列神经症临床表现，患者感觉和查体情况、心脏心电图提示结果不一，又加上自购药物治疗不佳，因此，我们采用对症支持治疗加抗焦虑治疗。效果明显、症状明显改善。观察2h无复发。
2.3 就诊为冠状动脉痉挛 例3，患者，男，59岁，退休职工。突发心前区疼痛20min急诊入院。患者于睡眠中突然出现心前区疼痛，呈间歇性、压榨性。伴胸闷、气急。否认既往有类似病史。该患者平常体健，爱好运动。查体：BP 140/90mmHg，HR 85次/min，痛苦表情，呻吟状。心脏不大，心律齐，无杂音，第一心音正常。心电图检查：心绞痛发作时S－T段弓背向上、T波高大（导联Ⅱ、Ⅲ、aVF）。心绞痛发作期间心电图正常。心脏彩色B超提示：心脏各房室大小正常、心功能正常。急诊冠状动脉造影提示：冠状动脉各分叉处少许粥样硬化斑块，无明显狭窄和梗死。治疗经过：入院以后，经过扩血管（硝酸甘油静脉滴注）、吸氧、止痛等综合治疗，好转出院。出院诊断：冠状动脉痉挛。
3 讨论
心血管神经官能症是大脑功能暂时性失去平衡的疾病，约占心血管疾病的10%。本文中约占心血管急诊的12.7%，患者女性占多数，多为青壮年。大多数是事业心强，自信心高的人，但工作压力大、人际关系紧张、竞争激烈、事与愿违，以致出现各种的症状。如多愁善感的抑郁症，多疑多虑的疑病症，怨天尤人的恐惧症，烦躁不安的焦虑症。最常见的症状是周身乏力、心悸、呼吸困难，总觉得气不够用，深吸口气就觉得舒适些。心前区或心尖处疼痛，有时被误诊为冠心病心绞痛，心前区的疼痛多为轻度隐痛，可持续数小时或数天，常出现于劳累后休息时，与体力劳动无直接关系，含化硝酸甘油无效，或含化后数十分钟疼痛方可缓解。由于类似心血管系统疾病的症状，再加上身体其他方面的神经官能症的表现，同时又无器质性心脏病的证据，一般诊断并不困难。但本症可单独存在，亦可与其他心血管疾病并存，故诊断必须慎重。
功能性心律失常，是指自主神经功能紊乱所产生的各种心律失常。这种功能性心律失常在心血管急诊中常常出现。本文中约占20%。交感神经兴奋性增加时，儿茶酚胺释放增加，提高房性或室性异位起搏点兴奋性、自律性，产生异位节律。迷走神经张力增高可引起窦性心律减慢及房室传导时间延长，甚至产生传导阻滞。情绪激动、心理紧张、运动、饮茶或咖啡常可诱发室性或房性期前收缩，而窦性心动过缓、房室传导阻滞等常在安静或睡眠时出现。分析心血管急诊中的心律失常是功能性的，还是器质性的，首先要注意有无引起心律失常的基础病因，同时分析所发生的心律失常的类型及程度。从而综合判断是功能性的还是器质性的。
冠状动脉痉挛是指心外膜下传导动脉发生一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞，导致心肌缺血的一组临床综合征。在心血管急诊中，经常遇到心前区疼痛、疑似心绞痛的患者，临床上很难区分。本文心血管急诊中冠状动脉痉挛约占5%。冠状动脉痉挛是构成多种心脏缺血性疾病的基本病因，主要包括变异型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、猝死等。冠状动脉痉挛易发生于有粥样硬化的冠状动脉，偶发生于表面“正常”的冠状动脉，它的任何一个分支或多个分支均可受累。从神经机制方面讲，中枢神经和植物神经活动对冠状动脉痉挛的发生起重要作用。当在心理应激状态(如过度兴奋、紧张、焦虑、惊恐等)或寒冷刺激、剧烈运动时，交感神经过度兴奋，加上冠状动脉局部高敏性，可诱发冠状动脉痉挛。运用β受体阻滞剂或肾上腺素时，也可诱发冠状动脉痉挛。Conti认为心电图ST段抬高，在冠状动脉正常或轻度狭窄的患者，多数是由冠状动脉痉挛引起；冠状动脉狭窄50%～70%的患者，冠状动脉痉挛仍可起重要作用；当冠状动脉狭窄70%～90%，血流淤滞、湍流，血小板聚集可引起冠状动脉进一步狭窄，但冠状动脉痉挛的可能作用不能完全排除。对胸痛或胸闷是否为心绞痛常根据病史中心绞痛的鲜明特点加以考虑。了解疼痛性质、部位（包括放射部位）、诱发因素、持续时间、缓解方式、对硝酸甘油舌下含化的效应，结合年龄和冠心病的易患因素（高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟）加以判断。日常医疗工作中，尤其是在急诊情况下，不典型的心绞痛或含糊不清的胸痛、胸闷较多，很难诊断。目前只有依赖冠状动脉造影明确诊断。
作者单位： 433124 湖北潜江，江汉油田中心医院急诊科
(编辑：田 雨)