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【摘要】 目的 为甲状腺手术中喉返神经离断伤的神经修复探索一种简便的术式。方法 杂种健康成年狗6只，均行左侧喉返神经切断，制成单侧喉返神经离断伤模型。经镜下行喉返神经近心端与远心端与迷走神经主干端侧吻合，观察狗吻合前后的发音情况。结果 神经切断前的正常解剖位置及吻合后位置如图所示。喉返神经切断即刻，狗虽然能够发声，但嘶哑低沉，短促。结论 本实验通过喉返神经与迷走神经主干端侧吻合，以迷走神经主干作为支撑，重新恢复喉返神经的功能。此术式减少了神经损伤，使手术简易化，易于推广。
【关键词】 喉返神经；离断伤；神经端侧吻合术
Study of the latero-terminal neurorrhaphy for repairing unilateral recurrent laryngeal nerve section in dogs
HUANG Yi-ran，LIU Dong，TIAN Hong-jun，et al.
Mengjialing Health Center of Lishu County，Siping 136521，China
【Abstract】 Objective To explore a new surgical approach for unilateral recurrent laryngeal nerve (RLN) section.Methods 6 adult mongrel dogs were selected for our study，the left RLN of all were cut，the latero-terminal neurorrhaphy between the RLN and vagi was established after the section of RLN.Study phonation of 6 dogs before and after neurorrhaphy.Results Normal anatomic location of RLN before section and location of RLN after anastomosis were seen in Fig.（1），（2），（3），（4）.After section，hoarse voice were pronounced，low and deep with very short duration.Conclusion The skill decreases nervous injury，making surgery sample and easy to spread.
【Key words】 recurrent laryngeal nerve；section；latero-terminal neurorrhaphy
喉返神经是保证正常声带运动的最主要的以运动功能为主的混合性神经。喉返神经因其特有的解剖行程，与甲状腺外科、耳鼻咽喉科、胸外科关系密切。甲状腺手术可造成不同程度的喉返神经损伤，Wanger等［1］回顾了1026例甲状腺手术，喉返神经损伤的发生率为5.9%。甲状腺手术造成喉返神经损伤的类型有切断、结扎、电灼、钳夹、牵拉等，严重者可致单侧或双侧声带麻痹，本实验针对左侧喉返神经切断伤进行的狗喉返神经与迷走神经的端侧吻合，旨在为喉返神经离断伤的修复提供一种简便的术式。
1 材料与方法
1.1 材料选择 选用杂种健康成年狗6只，雌雄不分，体重10～15kg，来源于吉林大学中日联谊医院实验室。均行左侧喉返神经切断，分别于神经切断即刻行显微外科神经端侧缝合再植。
1.2 实验方法 采用2.5 %硫喷妥钠(25 mg/kg) 静脉注射进行动物全身麻醉，配合腹腔注射维持效果。动物仰卧，颈前正中横行切口，暴露分离带状肌，在左气管食管沟内分离、暴露左侧喉返神经，打开颈鞘，暴露左侧颈总动脉及迷走神经主干，切断左侧喉返神经，制成单侧喉返神经离断伤模型。即刻在手术显微镜下用11-0无创尼龙线将喉返神经近心端与远心端分别与迷走神经主干端侧外膜吻合，吻合前后观察狗的发音情况。
2 结果
神经切断前的正常解剖位置及吻合后位置见图1～4。喉返神经切断前，狗发音如常，喉返神经切断即刻，狗虽然能够发声，但嘶哑低沉，短促，实验应继续观察4～8周，并做神经电生理检测，因时间所限，未能观察到最终结果。
3 讨论
对单侧喉返神经损伤修复的传统观念认为喉返神经损伤后先观察6个月，若功能无恢复再考虑甲状软骨成形术或声带注射术，这是因为部分患者可自然恢复，另外健侧声带超越中线代偿。但6个月后再手术治疗将由于神经的废用及神经纤维再生的无方向性，使许多患者失去了神经修复恢复声带生理性内收、外展的最佳时机［2，3］。现代观念认为，喉返神经损伤宜早期手术探查。
目前对单侧喉返神经损伤修复的方法主要有两类：一类是喉骨架的重建，包括甲状软骨成形内移术、杓状软骨内收术以及声带内注射术等，此类手术改善发音的效果多不理想，因为麻痹的声带仍松弛、萎缩，缺乏调节音调、音量的功能；另一类是喉神经再支配手术，目的在于增加支配甲杓肌的运动传出神经，以维持最基本的肌肉张力和体积。常用的有喉返神经端端吻合术、颈襻主支喉返神经吻合术、颈襻神经肌蒂埋植术、膈神经移植联合手术、静脉桥接修复喉返神经等术式。以上术式虽然在一定程度上恢复了病人的发音功能，但效果仍不理想，而且要求医生的显微外科的技术特别熟练。应用外源性神经营养因子治疗虽然前景较为乐观，但仍处于研究阶段。
已有研究发现神经营养因子和趋化因子可诱导体内未受损的轴突发出侧芽［4］，在周围神经损伤修复术中，可采用神经端侧缝合法，在不破坏神经主干的前提下，达到提供动力神经来源的目的［5］。
董震等［6］的实验结果显示神经端侧缝合后，在远端神经内均有再生的神经纤维，且随着时间的延长再生纤维数目增多，成熟度增高，而且其相应肌肉也得到神经的再支配。说明端侧缝合法在以大鼠为对象的实验中确实是一种能使失神经支配的远端神经重新获得再支配的方法。Viterbo等［7］对神经端侧吻合的研究结果说明，通过端侧吻合，从正常神经主干确能发出侧芽，使失神经支配的远端神经重新获得神经支配。
早在1974年，Miehlike［8］就进行了狗的喉返神经外展支与迷走神经的喉返神经束吻合实验，术侧声带恢复了外展功能，但手术难度过大限制了该术式。
本实验通过喉返神经两断端与迷走神经主干端侧吻合，以迷走神经主干作为支撑，重新恢复喉返神经的功能。此术式避免了传统术式解剖游离迷走神经干喉返神经束的过程，减少了神经损伤，使手术简易化，易于推广。
（本文图片略）
【参考文献】
1 Wanger HE，Seiler C. Recurrent nerve palsy after thyroid glang surgey. Br J Surg，1994，81：226-228.
2 Olson DE，Goding GS，Michael DD.Acoustic and perceptual evaluation of laryngeal reinnervation by ansa cervialis transfer. Laryngoscope，1998，108：1767-1771.
3 Paniello RC. Laryngeal reinnervation with the hypoglossal nerve： Ⅱ. Clinical evaluation and early patient experience. Laryngoscope，2000，110：739-748.
4 Noah EM ，Williams A，Jorgenson C，et al. End-to-side neurorrhaphy：a histologic and morphometric study of axonal sprouting into an end-to-side nerve graft . J Reconstr Microsurg，1997，13：99-106.
5 刘宏建，董明敏，娄卫华，等.神经端侧吻合术治疗声带麻痹的实验研究.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（9）：554-556.
6 董震，成效敏，袁伟，等.不同端侧缝合方法对周围神经再生的影响.中华手外科杂志，1998，14（3）：175.
7 Viterbo F，Trindade JC，Hoshino K，et al. End to side neuorrhaphy with remoal of the epineural sheath：an experimental study in rats. Plast Reconstr Surg，1994，94：1038-1047.
8 Miehlike A.Rehabilitation of vocal cord paralysis.Acta Otolaryngol，1974，100：431-441.
作者单位：1 136521 吉林四平，梨树县孟家岭镇卫生院
2 130031 吉林长春，吉林大学中日联谊医院普外科
(编辑：田 雨)