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据世界卫生组织(WHO)统计，因病死亡者有1/3是因不合理用药，而不是疾病本身。专家指出，我国每年药物不良反应致死的人数达50余万人，不合理用药占用药者的12％～32％(法制晚报2005年5月20日)。数字的准确性暂且不论，但合理用药的重要性不容置疑。由谢惠民主编的《合理用药》自1981年第1版问世至今已出至第4版，第17次印刷，累计出版14万册之多，证明其深受广大读者欢迎。第4版的编写工作，是在医学新进展情况下，更新了内容，注意了前沿，突出了重点，如H3受体拮抗剂、甲紫致癌的危险，胰岛素、胺碘酮被输液器具的吸附等都已收载，尤其第18章毒物中毒的解救及第19章药物相互作用内容更加独特，给医疗工作带来切切实实独有的措施。笔者以临床药师之职拥有本书的这段时间深觉受益匪浅，真切视该书为良师益友。在学习中也发现个别章节的严谨度较差，个别内容有待商榷。虽属白玉微瑕，但对一册高质量的科技类书籍来说，不断地予以改进和提高也是必要的。这里笔者大胆提出一些意见，不妥之处望同行讨论指正，以期再版本更加完善。
1 重要品种内容不当或有误
1.1 甘露醇（502页） 甘露醇项中：（1）“由于本品不进入细胞内，故一般不致引起颅内压反跳现象”。但在临床上使用甘露醇后引起颅内压反跳并非少见。试验表明，反跳的原因可能与甘露醇进入脑脊液滞留有关。静脉注射甘露醇后血药浓度上升很快，下降也快，而脑脊液中药物浓度上升却慢，下降也慢。用药后3h血清甘露醇浓度比脑脊液甘露醇浓度高0.65倍，8h后血清甘露醇浓度却低于脑脊液甘露醇浓度。甘露醇能透过血-脑屏障并在脑脊液中滞留，导致脑脊液渗透压升高，水分大量渗入，使脑压持续上升，并于用药8h达最高值［1］。（2）“如有结晶，可置于热水中或用力振摇，待结晶完全溶解后再使用。”笔者建议再版中应提示“甘露醇加温、结晶溶解后，应再一次检查该瓶澄明度是否合格，是否存有较多的颗粒异物。”（3）909页、912页列举的“25％甘露醇溶液”、“30％山梨醇溶液”(均应称“注射液”)，资料可能来自境外，我国药剂学书籍、制剂规范及成品供应从未有此种规格制品。20%甘露醇已达饱和，气候稍凉即经常出现结晶，若达25％成过饱和状态，有可能在输注过程中再一次出现结晶。现实医疗中既然无此品种应用，书中列举实属赘言。
1.2 维生素B1 该药静脉给药早在20世纪50年代即有数例致死的报道，近年又有因静脉给予50mg，30min后出现休克死亡的报道［2］。文献亦有“本品不可静注”［3］的警告。《药典》及商品也仅有片剂与肌内注射剂型。故建议将725页“静脉注射过快可出现暂时性的血管扩张而致血压下降”删去。
1.3 药物在肝脏的代谢（930页） “由于几乎所有的药物在肝脏代谢为无活性的化合物”。恰恰相反，许多很有疗效的药物即是由肝脏代谢后的产物才发挥作用的，仅本书中就有许多例子，如199页对乙酰氨基酚就是非那西丁在体内的代谢产物；428页与683页的可的松、泼尼松均需经肝脏代谢活化为氢化可的松或氢化泼尼松才有更强的抗感染及抗过敏作用；723页烟酸在体内转化为烟酰胺，优点是不引起血管扩张所致的皮肤潮红、瘙痒及心悸等不良反应。
1.4 咖啡因（190页） 咖啡因“肌内或皮下注射每次0.25～0.5g，小儿每次6～12mg/kg”、“本品难溶于水及醇”。从未见到过有咖啡因注射液供临床应用者，正因为此，医药工作者才将咖啡因与苯甲酸钠等量混合制成可溶性的咖啡因制剂安钠咖(CNB)注射液。
1.5 镇痛药分类（206页） “常用的镇痛药依据来源分为3类：阿片类生物碱：吗啡、可待因、罂粟碱、那可丁。”罂粟碱虽是从阿片中提取的生物碱，具有平滑肌松弛作用，并不具有止痛作用，也无成瘾性(精神依赖性、生理依赖性)，也不列入麻醉药品管理范围；那可丁为镇咳药，亦不属麻醉药品。
1.6 亚砷酸（803页） 亚砷酸“经过30余年的筛选研究及临床实践，使它从复方到单方，又到化学纯三氧化二砷，证明了其(抗癌)的显著临床疗效。”读后使人费解：（1）亚砷酸属三价砷的含氧酸，有正亚砷酸和偏亚砷酸。通常指偏亚砷酸(HAsO2),不游离存在，只有盐类、亚砷酸钠NaAsO2、亚砷酸钾KH(AsO2)2或KAsO2等。三氧化二砷As2O3又名亚砷酐，不纯物俗称砒霜或白砒。按照惯例，凡收入药物学类书籍的药物品种(中文名或外文名)都理所当然为达标的药用品，合格的药品并不分等级，本节可直接标注为三氧化二砷。（2）化学纯(CP,三级)，属化学试剂。按有关规定，试剂因未经药理试验，不得作为药用品［4］。（3）从化学工艺上讲，由砒霜(无机盐)到精制为纯度很高的三氧化二砷的工艺并不复杂。笔者认为本品为无机物，而不是有机物。
2 通稿工作欠缺，前后观点、数据不同或相左
本版由多位在该领域颇有造诣的专家编写，所引用资料、数据、来源因年代、领域、地域等不同而各异，差异在所难免，有时观点、数据相左，使读者无所适从。
2.1 葡萄糖注射液(911页) “不得添加氨茶碱、氢化可的松”，但424页氨茶碱“静注：一次0.25g，加50％或5％葡萄糖稀释，缓慢静脉注射”。683页氢化可的松“用于危重病人抢救，每次100～200mg，溶于500ml葡萄糖液滴注”。
2.2 哌替定(213页) “镇痛强度为吗啡的1/3”；208页“镇痛强度仅为吗啡的1/8”；209页则又是“镇痛作用为吗啡的1/10”。
2.3 碘伏(636页) “目前国内作为外用消毒液的市售商品碘伏，有效碘浓度为0.5％～1％。”“手术部位皮肤消毒0.5％～1％溶液，直接涂抹、喷洒、擦拭即可”。但649页皮肤消毒却要求使用“2％碘伏”。
2.4 脂溶性维生素(720页) “维生素A、D、E、K四种为脂溶性”，维生素K并非是单一的脂溶性，847页即有“水溶性维生素K”的字样，如维生素K3(亚硫酸氢钠甲萘醌)及维生素K4(醋酸甲萘氢醌)。
2.5 氯化钾(737页) 氯化钾“静脉滴注浓度过大(＞30mmol/L,相当于2.2g/L)，可引起疼痛和静脉炎。”但同页“用法用量”却“静脉滴注，每次10％～15％注射液10ml，加5％或10％葡萄糖液500ml稀释后，缓慢滴注(浓度以3g/L以下为宜)。”后者已达2％～3％，高出了前者警告浓度许多。
2.6 烟酰胺(297页) 烟酰胺主要不良反应“恶心、呕吐、上腹部灼热感、皮肤潮红、瘙痒”，725页“可引起头晕、上腹不适和食欲不振。”但723页同品种却“优点是不引起血管扩张所致的皮肤潮红、瘙痒及心悸等不良反应。”
2.7 名词、术语未统一 在未经规范之前并存多项，“各自为政”应属正常，但在同一文章、同一章节、同一册书籍应使用同一种说法，否则读者会产生错觉，误认为他们之间存在着差异。此种现象虽谈不上错误，但不属完美。922页、932页、933页普萘洛尔类β受体阻滞剂，而311页则为β受体阻断剂；309页普利类血管紧张素转化酶抑制剂，而933页又为血管紧张素酶转换酶抑制剂。
3 重要品种、内容有遗漏，尚待补充
3.1 维生素E（722页） “为强氧化剂，主要作用是防止细胞膜的脂质过度氧化，以延缓衰老过程，减轻各种毒物对人体器官的损害。长期服用有抗衰老和抗癌作用”，“治疗女性不孕、习惯性或先兆流产，防止动脉硬化，肌肉萎缩，调节性腺功能，延缓衰老”，长期以来，人们对维生素E“好话连篇”、“一边倒”。但近年医学界对此又有了不完全和不同的认识。如加拿大达麦克马斯特大学的一项研究成果在《美国医学会杂志》称对于患有心血管疾病或糖尿病的老人来说，维生素E并不能帮助他们预防卒中、心肌梗死或者没有效果且有害，反而会增加他们心力衰竭的风险。对7030名卒中、心肌梗死、糖尿病(在55岁以上)患者患病7年中，每日服400mg，其心力衰竭的风险比安慰剂高13％(《益寿文摘》2005年4月26日)。另有报道，长期大量服用可引起体内免疫细胞功能减弱，免疫力下降，常继发呼吸道感染等疾病，对老年人反应更大(《老年文摘》2005年5月8日)。甚至得出结论，维生素E对人体健康弊多利少！(《东方今报》2005年4月12日B12版)。另有报道，天然提取的维生素E(一般药用品，非药用品如保健品、食品及化妆用品等均系人工合成品)更具生理活性和天然属性与对人的亲和力，易为吸收，安全性也高，效果更好。上述两项，虽非定论，但可供业内人士做进一步观察、研究，为今后得出最后结论提供依据。
3.2 阿司匹林（197页） 阿司匹林“还具有强大的抑制血小板聚集，防止血栓形成的作用，对于预防冠状动脉和脑血管栓塞性疾病具有重要意义。临床用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。”本品的上述作用对女性病人往往无效或效果很差。这点也应引起医生及女性患者的注意。
3.3 青霉素过敏 笔者注意到，本版对因注射青霉素类药物引起的过敏反应的应急措施全面而具体，对临床抢救工作无疑大有帮助。书中还提到“遇湿即加速分解。溶解后与放置时间越长或室温越高分解越多，产生的致敏物质也增多。所以，青霉素类药物宜在临用前进行配制。”这些忠告对指导临床合理用药多有裨益。不过，简单地说“青霉素过敏”似乎没有讲到事物的本质上。众所周知，青霉素过敏反应是在其制造过程的成品中残留有微量青霉烯酸、青霉噻唑酸、蛋白质多肽、6-青霉烷酸(6-APA)聚合体等半抗原物质，在体内与蛋白质或多肽分子结合成全抗原［5］。其中前两种可能是引起过敏反应的主要原因。另一原因即本书中所述“溶解后放置时间长或温度高所致。”不过后者所致的几率极小。国外发达国家临床应用青霉素类药物并不做皮试，就是缘于过硬的青霉素质量。口语“青霉素过敏”本无可厚非，但在专业医药书籍与医药专业人员就不应该停留在此水平上。说明和明了其过敏机制对指导医药人员改进工作更有益。再则，国内不同厂家、不同批次的青霉素质量会不尽相同，引起过敏的人群几率也不相同。因此，皮试液是否应该用所注射的青霉素为同一厂家同一批号的产品，以正确反映皮试与注射之因果关系。
3.4 合理用药 WHO1982年提出，到2000年让癌症患者不痛的发展目标，并制订了癌症止痛的三阶梯方案。止痛应是“按时给药”，不应是痛时才给药，以无痛为目的，体现了政府对提高癌症患者的生活质量给予了极大的关怀。笔者注意到，本版不是按某些药物书籍强调对病人用药要“严加管理”，而是用很大篇幅谈对癌症患者的“合理用药”，这种对癌症患者的人性化用药观点值得称赞。不过在吗啡项下对近年来出现的许多《药典》已收载并已普遍使用的长效新剂型如控释、缓释片却漏编，亦属小小缺憾。
3.5 蓖麻油（472页） 蓖麻油“它的刺激作用强烈，在孕妇可引起分娩。”正因蓖麻油的此项副作用，我国妇科医药科学工作者给予了延伸，变“副”为“正”。以蓖麻油炒鸡蛋引产(50～70ml，鸡蛋2个)，服后水解释放出蓖麻酸钠，刺激肠壁，引起腹泻，可诱发体内前列腺素分泌增加。前列腺素对妊娠各个时期的子宫均有收缩作用，促进宫颈成熟，扩张宫口，进而缩短产程，有确切的引产作用，减少过期妊娠对母儿的损害，明显降低围产儿死亡率和剖宫产率［6］。这项新技术在我国许多医疗单位推广应用，取得了很好的效果，希望再版时加入此内容。
3.6 螺内酯(495页) “用量是每日10～20mg，分2～3次口服”。难溶性药物经微粉化(微粒)工艺处理后，可减少剂量(20mg≈50mg原粉)，降低副作用且价廉。本处所列剂量显然是“微粒”制品，应予注明。
3.7 其他 如近年发现抗生素持续抑制现象(后效应，post antiotic effects,PAEs)，口服补液盐(ORS)治疗脱水速度快、廉价、易得；卫生部发文推广《有机磷农药中毒急救技术》；消心痛长期常规用药(3次/d)存在的耐受问题等重要内容均应为本版内容。
4 术语、名称、药名、计量单位欠规范，淘汰药品仍有收载
名词、药名、术语、计量单位等欠规范；淘汰药品不应再收载。作为科技、专业书籍在使用名词、名称、术语及计量单位符号等方面避免随意性，应以法定的规范的为准，同时标注旧有的、通俗的是可行的，但应分明主次。
4.1 乙醇浓度单位（619页） 乙醇“皮肤、温度计一般消毒，70％(w/w)”，619页乙醇“具有抗菌作用的乙醇浓度范围为60％～80％(w/w)，其中以70％(w/w)或80％(w/w)乙醇杀菌作用最强”，《药典》乙醇的浓度是以溶量比(v/v，ml/ml)表示的。《药典》“消毒用酒精”专指75％乙醇(v/v,20℃)，应以《药典》为准。
4.2 计量单位（308页） 抗高血压药表6、7“收缩压、舒张压所表示的符号mmHg”，319页法定计量单位压强的计量单位“帕(斯卡)”(符号为Pa)(1mmHg≈133.32Pa)，应以“Pa”为主，同时注以mmHg是可行的。如878页“26.7kPa(200mmHg);8kPa(60mmHg)”则符合专业书籍的要求。
国际物理协会1998年有关文件，我国已决定取消比重概念，用密度代替（物理的质量和其体积的比值，单位为kg/m3。水的密度为在4℃时103kg/m3，标准状态下干燥空气的平均密度为1.293kg/m3）。641页“重金属通常指比重5.0以上的金属，包括汞、银、铜、锌等”应以“密度数值”，为照顾读者习惯，同时注以相当的“比重”值是可行的。
4.3 氯化氢（HCl） 化学上把HCl称盐酸，医药上则将含HCl 37％～38％叫盐酸《药典》(浓盐酸)，将含10％HCl叫稀盐酸，本版465页“稀盐酸是含有10％盐酸的溶液”含义不清、不准确，应同《药典》“含有10％氯化氢(HCl)的溶液”。
4.4 未规范药品命名 按照卫生部药典委员会《药品命名原则》第2条第8款的规定“碱式盐”避免用“次”(Sub),“甙”改为“苷”，依次454页、456页、457页次枸橼酸铋，442页、850页次没食子酸铋，450页、454页、850页次硝酸铋的“次”均应为“碱式”；949页蒽醌甙、含氰甙，919页洋地黄毒甙，926页葡萄糖醛酸甙，912页、265页、938页强心甙的“甙”都应为“苷”，(933页)“氨基糖苷”是对的［7］。
4.5 未规范用字 856页、909页多粘菌素B，119页粘菌素，867页粘膜灼伤以及420、411、640、643、857、868页，还有中文索引内等多处的“粘”字均应为“黏”。1955年《第一批异体字整理表》将“黏”作为“粘”的异体字予以淘汰。1985年《普通话异读词审音表》审定“粘”读zhan,1988年《现代汉语通用字表》确认“黏”(nian)为规范字，表示“形容能把一种东西粘(zhan)连在另一种东西上的性质”，“粘”不再表示这个意义［8］。
4.6 误收录已淘汰药品 国家卫生部1982年9月公布淘汰了“治疗作用可疑、配方不合理、毒副作用大”的127种药品［9］，但本版仍在某些章节予以收载，实属失误，如938页双醋酚丁，884、218页巴比妥，904、905、909页土霉素、金霉素等。
4.7 高压灭菌（649页） “高压灭菌”。通常药物及医疗用品的消毒灭菌所用蒸汽压34.32Pa(0.35kg/cm2,105℃,5lb/In2);68.65Pa(0.7kg/cm2,115℃,10lb/In2);98.07Pa(1.0kg/cm2,126℃,14.3lb/In2)在业内远远够不上“高压”的称谓，应属“低压”范围，还是以药剂学教材中称“热压灭菌”为好。
4.8 复方甘草合剂（438页） 复方甘草合剂：每瓶500ml，由甘草流浸膏60ml、阿片酊、八角茴香油、酒石酸锑钾0.12g、樟脑酊60ml等组成。此种叙述欠规范。我国药剂学中从无“樟脑酊”药剂，只有外用制剂樟脑醑或称樟脑酒精。传统的复方甘草合剂含有的复方樟脑酊即含有阿片酊及八角茴香油，完全不必将其另列。处方中所列酒石酸锑钾是一种无益有害之物，口服后吸收不完全，亦不规则，对胃肠道刺激性大，在体内能分解为酒石酸和锑。锑是一种重金属，对心脏和肝脏均有明显的毒性反应，并可引起危险的阿-斯综合征。锑在肾脏有明显的蓄积作用［10］。《药典》中复方甘草片即不再收有酒石酸锑钾。针对复方甘草合剂中含有的“酒石酸锑钾”的毒性问题，1999年1月国家药品监督管理局组织开展了对复方甘草合剂的再评价工作，决定不再收有酒石酸锑钾，并改名“复方甘草口服液”(《郑州晚报》2004年6月7日A10版)。
5 文句欠通顺、排版印刷及中文索引也存在一些纰漏
5.1 文句欠准确 502页甘露醇“注射过速可引起头痛”，725页烟酸“注射过快可致皮肤潮红”，维生素K“静脉注射速度过快，也可出现颜面潮红”等。每分钟滴入多少毫升为快，多少为恰当？如何运作，应该给一个具体数字(范围)为实际。如729页玻璃酸酶以“每分钟10ml速度皮下输注”即可。
5.2 药品来源不清 199页对乙酰氨基酚“本品是非那西丁在体内的代谢产物”，易给人以误解。可加注“药用品为化学合成品”之句，即可明确其来源。
5.3 语句欠通顺 922页“氯化钠静脉输注液、氯化钠注射液，氯化钠和葡萄糖静脉输注液、葡萄糖氯化钠注射液，不得加含氯化钠注射液的药物或两性霉素B”。如此拗口的叙述确有简化的必要。
5.4 措辞欠精确 734页“由于体液中无机盐和一些有机物(如蛋白质)以离子状态存在，故称为电解质”，可改叙为“由于体液中一些有机物(如蛋白质)和无机盐以离子状态存在称电解质”或“由于体液中无机盐以离子状态存在，故称为电解质”。210页二氢埃托啡“镇痛作用强于吗啡”，213页“镇痛强度为吗啡的数百倍以上”。一件事物如果仅仅高于另一事物零点几倍或一、两倍，可形容“强于”，若高于另一事物数百倍以上，用“强于”的描述力度显然是很不够的。建议改为“镇痛作用远远高于吗啡”。
【参考文献】
1 蔡明红,陈刚,鲁刚.甘露醇药动学和药效学的研究.中国药学杂志，1993,28(3):147.
2 陈士初.静脉注射维生素B1引起死亡一例报道.中国医院药学杂志，1987,7(2):74.
3 李德爱,邵友松,裴晓冬.国家基本药物手册.北京：化学工业出版社，1999,217.
4 中华人民共和国药品管理法,2001年12月1日执行.
5 上海第一医学院.药理学.北京：人民卫生出版社，1980,216,363.
6 韩冰心,张玉美.蓖麻油引产应用于过期妊娠的临床观察.中华临床医药学杂志，2004,6(5):25.
7 汤光.现代药物学.北京：中国医药科技出版社，1997,953.
8 李行健.现代汉语规范词典.北京：语文出版社，2004,953,1643.
9 卫生部关于公布淘汰127种药品的通知,(82)卫药字第21号.
10 张广育.复方甘草合剂试析.中国药学杂志，1989,24(2):74.
作者单位： 450052 河南郑州，郑州大学第五附属医院(原郑州铁路局中心医院）
(编辑：于 伽)