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【摘要】 目的 总结同期双侧开胸治疗胸腔疾病的临床经验，并对术前及术后呼吸功能作对比观察。方法 全麻、双腔插管。根据双侧胸腔的不同疾病采用不同的双侧开胸术式。结果 术后共发生并发症2例，无术后死亡病例。结论 同期双侧开胸治疗胸腔疾病是安全、经济、有效的治疗方法。
【关键词】 同期双侧开胸；肺气肿；肺减容术；肺大疱；肺气肿合并肺癌
近年来，随着肺CT检查的普遍应用，对双侧胸腔疾病尤其是肺气肿、肺大疱的诊断率也明显提高［1］。因而，患双侧胸腔疾病的患者也明显增加，以往对此类疾病多采用分期单侧开胸手术治疗［2］。自1998年1月～2004年12月6年间，我们采用了同期双侧开胸手术治疗取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年1月～2004年12月6年间，共行同期双侧开胸手术38例，其中男27例，女11例，年龄18～74岁，平均52岁。38例中，肺气肿肺减容术9例，肺气肿合并肺癌7例，复发性气胸多发肺大疱切除术19例，多发神经源性肿瘤1例，胸外伤2例。对肺气肿或肺气肿合并肺癌的患者术前常规行肺CT及同位素肺通气血流扫描，复发性气胸，指发生过2次或2次以上者，均常规行胸腔闭式引流术，待肺膨胀良好后行肺CT检查，确定病因，明确肺大疱部位及数量等，并常规行肺功能测定、血气分析等。
1.2 手术方法
1.2.1 胸骨正中劈开双侧开胸 病人取仰卧位，背部略垫高，沿胸骨上切迹至剑突部切开，切口长约12cm，劈开胸骨，用牵开器牵开后，经纵隔胸膜分别入两侧胸腔，适用于双侧肺大疱、肺气肿、多发性神经源性肿瘤等。一般先做肺大疱较重的一侧，用肺叶钳将肺上提，便能见到肺尖部或肺边缘部肺大疱，可做肺大疱切除、结扎、肺楔形切除等术式。
1.2.2 胸部前外侧切口双侧开胸［3］ 病人取仰卧位，双上臂外展，固定于支架上，从胸骨旁第3或第4肋软骨开始，经胸大肌下缘弧形绕至腋中线或腋后线，切断部分胸大肌在胸壁的附着点，从第3或第4肋上缘入胸腔，切口两侧长约20cm，适用于多发肺大疱、肺气肿、胸外伤等。
1.2.3 腋下纵切口双侧开胸［1］ 病人先取病变较轻侧侧卧位，垫腋枕，患侧上肢略向前弯，并固定于支架上，沿胸大肌外缘后方，在腋窝部第3肋间做长约5cm切口，从第3肋上缘入胸腔，此术式主要适用于双侧肺大疱，用肺叶钳将肺上叶提至切口处，便能见到肺尖部肺大疱，切除肺大疱并结扎楔形切除。
1.2.4 其他 一侧标准后外侧切口，另一侧前外侧切口适用于肺气肿合并肺癌的患者。
以上4种术式在关胸前均应仔细检查有无活动性出血或明显漏气，最好置上下2根胸腔闭式引流管。
2 结果
在38例同期双侧开胸手术中，无手术死亡病例，术中平均输血200ml，术后双侧平均胸腔闭式引流量为900ml，切口感染2例，平均住院天数为10天，无其他严重并发症发生。分别于术前、术后第1天及术后1周行肺功能及血气分析测定，P<0.05，三者之间差异有显著性（见表1），术后随访1年效良好。
表1 38例同期双侧开胸患者手术前后肺功能测定结果 （略）
3 讨论
3.1 手术适应证的选择 重度肺气肿或合并有轻、中度呼吸衰竭者，重度肺气肿合并有肺癌者。复发性、多发性气胸多发生于瘦高型男性，发病原因为肺尖部或肺边缘部肺大疱所致，肺大疱多发生于肺尖，可能与人体发生学及肺血流动力学有关。本组19例患者中，有17例发生于肺尖部，对于患自发性气胸患者，术前常规行肺CT检查，大多可明确肺大疱所在部位，手术切除肺大疱也是较理想的根治方法。若单纯排气治疗，不但复发率高，而且随着年龄的增长，肺大疱也将逐渐增多，对肺功能产生严重影响。
3.2 手术切口选择 1980年Deslauriers报道了经腋下胸膜顶胸腔切除术，阐明了这一术式对复发性自发性气胸作为特定治疗的理论依据和实践成绩。我们对各种不同疾病，采用了不同的手术方法，如对肺气肿患者多采用双侧前外侧切口；对肺气肿合并肺癌可采用一侧标准后外侧切口，切除肺癌所在肺叶，另一侧行前外侧切口肺减容术，对复发性、多发性肺大疱采用双侧腋下小切口［4］，胸外伤可根据受伤部位及有否复合伤选择手术入路［5］。
3.3 手术的创伤性 从手术适应证选择上看,只要能耐受单侧开胸手术，大多数都可耐受双侧开胸手术。从手术切口疼痛程度看，与标准后外侧单侧开胸切口相比，应用同样剂量的止痛药物即能达到相同的止痛效果［6～9］。从术前及术后肺功能检查看，肺功能明显改善，差异有显著性。另外，同期双侧开胸与非同期双侧开胸比较，避免了二次开胸的恐惧心理，缩短了住院天数，降低了住院费用。
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作者单位：1 130052 吉林长春，吉林省胜利医院
2 130021 吉林长春，吉林省人民医院胸外科
(编辑：巨岩琳)