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“胸痹”一病仲景《金匮要略》一书，首先做了较系统的论述。痹者，闭也，仲景以胸中阳气不足，阴寒内盛，胸阳闭阻不通而病立论。
现在国内学者大多认为胸痹一病当以冠心病的心绞痛或心肌梗死为代表病是正确的，但绝不能认为中医的胸痹就是西医的冠心病。因为胸痹的主证是：“喘息、、咳唾、胸背痛、短气”。在临床上这些主证除冠心病患者可见外，其他如胸膜炎、肋软骨炎、慢性肺脓疡、支气管扩张及胃十二指肠溃疡等均可见。另外心绞痛或心肌梗死是冠心病的不同发展阶段，有学者持这种看法，凡冠心病心绞痛者属于胸痹，而心肌梗死则为中医的真心痛。其实这种看法也不是全面的，按中医文献对真心痛的叙述是：“手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。而《金匮要略》对胸痹证状的叙述除“喘息、咳唾、胸背痛”外，还有“平人无寒热，短气不足以息者”，“为得卧，心痛彻背”，“心中痞气，气结在胸，胸满，肋下逆抢心”等。这些症状在临床上多见于冠心病出现心衰或心肌梗死时，而单纯的冠心病并不多见。因此心肌梗死应该包括在胸痹及真心痛两个病中，上海中医学院严世芸认为疼痛剧烈（心前区）或有手足厥冷青至节之症，并在短期内（24h以内）死亡的为真心痛;痛虽剧烈，但不迅速死亡的为胸痹是较为正确的。
1 关于胸痹的病因病机分析
国内多数学者在分析胸痹的病因病机时都首先引用《金匮要略·胸痞心病短气篇》的第一条：“师曰：夫脉当取太过不及阳微阴眩即胸痞而病，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心病者，以其阴弦故也”。认为胸痹是一个本虚标实之病，而本虚是指上焦心胸的阳气不足，标实是指外感寒邪或痰饮之邪，故在治疗胸痹时多用温阳益气、通阳散结、豁痰化饮之剂，疗效是较满意的。
但应该看到虽然仲景为胸痹的病因病机治则等确立了不朽的大法，为胸痹的辨证施治奠定了基础，但是由于历史条件的限制不可能尽善尽美，仲景以后的历代医家不断有所发挥，特别是近年来中西医结合的步伐迈得较快，因此对本病的认识更深化了，所以就病因病机上讲,不单纯的讲“阳微阴弦”，往往还与气虚或阴虚甚至阴阳两虚、或阴虚与痰热互见，热痰也易于伤阴或阳虚与寒痰、痰饮互见更易于伤阳等密切相关，最终致心脉不通，不通则痛。
2 胸痹的辨证施治原则
“心脉不通”是关系到胸痹一病的本质所在，因此不论何种证通法应当是治疗本病的根本法则。《金匮要略》治疗胸痹的原则是“痰饮者当以温药和之”，以温药和之亦是温通温化之意。在治疗用药上要权衡好正邪两个方面，做到祛邪通脉不伤正，扶正补虚不碍邪。
2.1 宣痹温阳法 在《金匮要略》中，仲景用三薤白汤为主方，以通阳散结、豁痰化饮亦是以通为主，随证加减，其主药是瓜蒌、薤白、桂枝，痰多者加半夏；痞重者加枳实；胀重者加厚朴，另外茯苓、杏仁、陈皮、生姜可作为化饮理气的补助药虚者可配人参、附子等回阳救逆。
上海第三人民医院用瓜蒌、薤白汤加减（瓜蒌10～30g，薤白10～15g，红花、桃仁、丹参、姜、半夏各10g）治疗33例胸痹（冠心病心绞痛）的病人，总有效率为80%。
2.2 活血化瘀法 此法在临床上亦比较多见，不论气滞、气虚、寒凝、痰浊等均可致气血阻滞瘀阻不通，常用方剂有血府逐瘀汤、桃红四物汤，目前许多医院首选冠心Ⅱ号方（包括赤芍、丹参、降香、川芎、红花等）。
2.3 芳香温通法 《金匮要略》有乌头赤石脂丸“心痛彻背，背痛彻心乌头赤石脂丸主之”。同时有九痛丸治九种心痛，均属于芳香温通的方剂，所谓“气血得寒则凝，得温则行”，是本治则的立法基础，后世多用“苏合香丸”，其中起主要作用的药物是苏合香油、麝香、冰片，被认为是开窍药，习惯上认为窍乃心窍，应当含有开启玄府阻塞的作用，这类药物气味芳香，芳香可行气，气行则血行，苏合香丸止痛作用强、效果快，大多数在服药30min后可达到止痛作用，但久服易耗气伤阴应当注意。
2.4 化痰开窍 此法在临床上亦较为常见，其立法的病理机制是脾胃湿盛，湿聚为痰，痰浊瘀阻，影响心气的运行，主症有胸闷发憋，心前区发作性绞痛，形体肥胖，痰多，脉滑，苔白腻。常用温胆汤加减。
2.5 扶正治本 《金匮要略》有“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满、肋下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”这里的人参汤即理中汤，用于胸痹中焦阳气不足，大气不运，症见四肢不温，倦怠少气，语言低微，脉象细弱等症，往往是临床上患者出现危象，所谓亡阳厥逆之时运用。凡胸痹在临床见于冠心病、心绞痛或心肌梗死的急性期多并发休克、低血压或心衰之时多表现为阳气虚脱，当用温阳法。而缓解期则以气虚或阴虚为多见。因此天津中医学院曾报道冠心病心绞痛的治疗，150例之中气虚者用炙甘草汤加减，偏阴虚者用三甲复脉汤加减，气血两虚者用人参、黄芪、当归、阿胶治疗，总有效率达78%，可见扶正祛邪之重要性。
作者单位： 626300 四川甘孜，甘孜州丹巴县革什扎中心卫生院
(编辑：于 伽)