点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨急性期胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（LC）的危险因素及各环节的应对策略。方法 回顾分析我院2003年2月～2005年8月行LC的410例中的56例急性期胆囊炎患者的资料，对术中各种影响手术因素及处理方法进行整理分析。结果 全组病人均痊愈出院，其中中转开腹手术1例，切口感染2例。结论 随着腹腔镜技术的熟练，急性期胆囊炎行LC手术指征可逐渐放宽，良好的手术技巧和应变能力是减少并发症出现的关键。
【关键词】 急性期胆囊炎；腹腔镜
随着腹腔镜技术的不断成熟及有效抗生素的问世，外科医师对急性期胆囊炎进行腹腔镜胆囊切除术（LC）的指征逐渐放宽。但由于急性期胆囊的肿大、充血、水肿、粘连给手术带来一定的难度，操作不当可导致严重并发症。我院自2003年2月～2005年8月进行LC 410例，急性期胆囊炎共占56例13.7%，治疗效果较好。现就胆囊炎急性期进行LC中的问题报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组56例，男21例，女35例，年龄18～81岁。胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作45例，慢性胆囊炎急性发作11例。其中急性期发病时间12h以内6例，12～24h 19例，24～72h 15例，>72h 16例。
1.2 术前检查及评估 术前应详细了解有无黄疸病史，有无其他器官器质性病变，体检是否压痛局限于右上腹，常规B超检查了解肝、胆、胰、门静脉等情况。急诊LC手术选择病人应为无黄疸史，无高热，无严重并发症，体征局限于右上腹，B超提示胆总管无扩张及无其他器官明显病变者，若病人有黄疸史，或有呼吸循环系统严重并发症，弥漫性腹膜炎、胰腺炎、B超提示胆囊轮廓不清，胆总管扩张，持续高热者，原则上暂不考虑急诊LC手术。
2 结果
全组病人均痊愈出院，其中，LC术中中转开腹1例，其中炎性粘连严重3例，解剖不清2例。手术结束放置引流管18例，术后引流量最少30ml，最多160ml，引流管保留时间24～72h。并发切口感染2例。无胆道损伤、大出血、胆瘘等并发症。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术以创伤小、痛苦轻、恢复快而被广大胆囊疾病患者所接受。随着临床实践经验的不断积累，操作技巧的提高，疑难复杂问题的处理能力不断增强，急性期胆囊炎行LC已被越来越多地应用于临床，对此我们有如下体会。
3.1 急性炎症时胆囊三角的处理 当合并急性炎症时，局部充血水肿，组织增厚，脆性增加，解剖关系不十分明确，直接为胆囊三角的游离带来极大困难，且由于多数病人常有反复炎症发作病史，使胆囊三角形成致密的粘连导致解剖结构异常。操作人员必须十分熟悉胆道正常的解剖关系，当解剖胆囊三角结构不清时，应从各重要脏器的毗邻关系入手，明确胆总管、肝总管的走行，充分显露肝门，此时持钳夹住胆囊颈部向下腹麦氏点方向牵拉，使胆囊三角充分展平，然后用电凝分离钩在胆囊颈部与胆总管交界的中外1/3处浆膜，由主操作孔送入一“花生米”沿浆膜下钝性剥离水肿的脂肪组织，所遇条索状结构不可用暴力，用电凝钩仔细切断常可达到良好的止血效果，使视野显露清晰。如条索状结构较粗，提拉有琴弦样感觉，应上钛夹为好。解剖关系不清时禁止盲夹，以防损伤副肝管或右肝动脉而造成不必要的并发症。急性炎症时，胆囊管、胆囊动脉不必过分剥离干净，要注意胆囊动脉撕裂出血。
3.2 急性炎症时胆囊的游离切除 （1）结石嵌顿的处理：如处理不当可造成损伤或结石滑入胆总管。术前应详细了解病史及超声波检查情况，术中先将十二指肠球部向下推开显露文氏孔，查看胆总管，沿胆总管向上探查胆囊管，了解胆囊管梗阻近端扩张的程度、结石部位距胆总管的距离，当梗阻近端过短无法上钛夹时，可先于结石的远端胆囊管剪一小口，原则上不超过周径的1/2，防止在炎症期牵拉不当造成撕断，再用尖嘴钳由结石近端挤夹，将结石取出后上钛夹，可防止因挤压而致结石滑入胆总管。（2）胆囊动脉多分支供血，胆囊在并发急性炎症时其肝床的穿支动脉供血增加，游离切除时速度快，电凝止血不确切，提拉不当可造成血管撕断，或者胆囊三角游离困难改逆行切除时，胆囊床的彻底止血非常重要，此时对胆囊与肝床之间的条索结构最好上钛夹，因为游离紧靠胆囊，无损伤重要组织结构之虑。（3）胆囊床撕裂出血。在胆囊急性炎症时，胆囊床失去正常的解剖层次，分离时拉力不当可撕裂胆囊床导致肝创而渗血，应用电凝钩止血有可能致肝实质出血。此时可通过由主操作孔送入正肾盐水纱布块行压迫止血，待渗血停止，视野清楚后再行游离。
3.3 胆囊减压位置的选择及漏石处理 急性期胆囊炎行LC手术中，多数情况下胆囊内压高，胆囊充血水肿，浆膜易破坏，不能牵拉胆囊以显露三管关系，需做胆囊减压。在如何选择减压位置时，我们选择脏面靠前低位减压，另外胆汁不宜吸出过多，以使胆囊保持一定张力，有利于分离胆囊。胆囊炎急性期LC时，胆囊组织水肿易破溃，结石及脓性胆汁溢出，造成感染和术后腹胀，细小结石和胆汁必须尽可能冲洗和吸出体外。对较大结石和摘除不完整的胆囊可装袋取净，此袋可用10ml一次性注射器袋剪开一端浸泡消毒即可使用。
作者单位： 221700 江苏丰县，丰县人民医院
(编辑：宋 青)