点击显示 收起
异位妊娠是妇科常见疾病，也是引起孕产妇死亡的主要原因之一。近年来我国异位妊娠的发病率不断增高，其原因与盆腔炎性疾病、性传播疾病、计划生育手术、未婚先孕、辅助生育技术等因素有关。异位妊娠威胁患者生命，由于延误诊断，内出血过多，导致不可逆性休克而死亡。为提高诊断准确率以降低异位妊娠的死亡率及避免不必要的剖腹探查，分析探讨异位妊娠，主要是输卵管妊娠误诊问题，以供临床参考。
1 误诊原因分析
1.1 病人对停经异常阴道出血的认识不足 有些病人平时月经规律，对表现为停经、阴道不规则出血忽视，未意识到为病理现象，故未及时就诊，延误病情。今后应加强对生育期妇女的宣传和保健工作。
1.2 由于医务人员在门诊急诊工作中的忽视所造成 医务人员包括内科、妇科、外科医师应有异位妊娠诊治的基本知识。对育龄期妇女腹痛，特别有停经史及异常阴道出血者应高度警惕其临床表现和体征，有些如胃肠道症状，阑尾炎急性发作，伴右下腹痛，就诊断成阑尾炎或肠胃炎，有停经史就单纯考虑是正常妊娠或流产，而忽视异位妊娠的诊断。
1.3 误诊的其他因素 （1）后穹隆穿刺对异位妊娠的辅助诊断起一定作用，在临床中大多采用这种简单有效的方法，但有时会出现假阴性的后果。目前认为后穹隆穿刺出现假阴性可能与以下几种情况有关：①盆腔炎症粘连明显；②子宫后屈，穿刺在宫体上；③针头本身阻塞或穿刺入组织中造成阻塞；④输卵管妊娠未破裂或已形成陈旧性血肿时则阳性率较低；⑤后穹隆存在大量血块时可能影响穿刺效果；⑥穿刺方向不正确或深度不够，如穿刺出不凝固新鲜血液应考虑可能刺入血管，应改换部位重新穿刺。（2）B超也是诊断异位妊娠的一种检查。但有时图像受其他因素的干扰或操作人员对图像显示认识不足及操作水平问题，使检查结果呈阴性。由此可见，在临床工作中充分对病史、体征、症状及实验室检查进行全方面分析，且不可只根据后穹隆穿刺结果或B超结论就轻易作出处理意见。
2 误诊病种
输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，最突出的症状就是腹痛，因此易与下列引起急腹症的内外科及其他妇科疾患相混淆，其实各有特点，应鉴别。
2.1 急性胃肠炎 起病急，腹痛非常剧烈，为阵发性绞痛，且有呕吐、腹泻、不停经及阴道出血，妇科检查无阳性体征，大便常规检查和培养可确诊。
2.2 急性阑尾炎 起病时一般为脐周或中上腹部，数小时后转至右下腹痛，常伴有恶心、呕吐、腹部检查麦氏点压痛及反跳痛，腹肌紧张，白细胞尤其是中性粒细胞增多，无贫血、无停经史及阴道出血、无休克征象，若阑尾位低，妇科检查：可有右附件区压痛、拒按，后穹隆穿刺可获炎性渗液。
2.3 急性盆腔炎 起病急，表现下腹痛或全腹痛有肌紧张、压痛、反跳痛，伴发热或高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肠鸣音减弱或消失。妇科检查可见阴道黏膜充血并脓性分泌物、穹隆触痛、宫颈举痛、血象升高。后穹隆穿刺阴性。
2.4 出血性输卵管炎 输卵管急性发炎，管壁间质层出血，突破黏膜上皮进入管腔，由伞端流出，引起腹腔出血。患者突感下腹疼痛，肛门坠胀，可有停经、阴道出血，少数有恶心、昏厥。妇科检查：下腹疼痛及反跳痛，宫颈举痛，附件区肿块，血压低，体温高。后穹隆穿刺有暗红色不凝血。临床表现与输卵管妊娠流产或破裂症状及其相似。实验室检查白细胞，特别是中性粒细胞增高、妊娠试验阴性。
2.5 卵巢滤泡或黄体破裂 突发腹痛剧痛，随即减轻，无阴道出血，妇科检查宫颈触痛，后穹隆饱满，穿刺出不凝血，妊娠试验阴性。卵巢滤泡破裂发生于排卵期，多在2次月经中间期，黄体破裂则在月经中期以后，多发生在经前1周，追询月经情况可以鉴别。
2.6 早期宫内妊娠流产 停经后阴道出血，阵发性腹痛，局限于下腹中央伴下坠感。妇科检查：宫颈无举痛，宫口略张，子宫增大而软，可扪及增大之卵巢；如有宫腔积血倒流，后穹隆穿刺可阴性。妊娠试验无鉴别意义。B超检查及诊断性刮宫可助诊断。
3 异位妊娠诊断中应注意的问题
异位妊娠典型症状并不难诊断，对于以上所说的临床中腹痛现象，在询问病史、体征时，经妇科及检验加以鉴别，对育龄期妇女一贯月经规律而出现停经或阴道不规则出血伴下腹痛者均不可忽视异位妊娠的可能。各种检查均有临床价值，但也有一定误差，万不可轻易下结论。
(编辑：李建伟)
作者单位： 710000 陕西西安，西安市华都医院妇科