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【摘要】 目的 探讨34例输尿管镜下气压弹道碎石术（URSL）治疗输尿管结石的临床效果。方法 采用URSL治疗输尿管结石34例。结果 30例在输尿管镜（URS）直视下碎石成功，总成功率为88.2%，其中输尿管上段结石成功率为50.0%，输尿管中段结石为75.0%，输尿管下段结石为100%。结论 URSL治疗输尿管结石安全有效，损伤小，是治疗输尿管中下段结石的好方法。操作中应尽量采用碎石技术而避免频繁套石和钳取。
【关键词】 输尿管结石；输尿管镜；气压弹道碎石术
自2004年9月～2005年9月，我们应用输尿管镜气压弹道碎石（URSL）治疗输尿管结石者34例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例，男21例，女13例；年龄15～74岁，平均44.7岁。病程2天～4年余，平均6个月。结石部位：输尿管上段4例，中段8例，下段22例。其中体外震波碎石（ESWL）治疗失败的输尿管上段结石3例及输尿管中段结石2例，输尿管下段结石2例，双侧结石1例。结石大小：0.3cm×0.5cm～1.0cm×1.5cm。伴轻度肾积水26例，中重度肾积水15例。所有患者均经腹部X线平片、静脉尿路造影、输尿管逆行插管造影、B超或CT检查证实。术前常规照定位片。
1.2 治疗方法 应用德国Storz F10.0硬性输尿管、气压弹道碎石机以及液压灌注泵。34例住院患者全部选择连续硬膜外腔麻醉加腰麻。取截石位，自尿道外口插入输尿管镜至膀胱内，沿患侧输尿管口插入F4输尿管导管，在液压灌注泵的帮助下，扩张输尿管开口，水流灌压力为150～200mmHg。在输尿管导管引导下将输尿管镜直入或侧入输尿管，输尿管口狭小者采用“上挑法”［1］旋转进镜，入输尿管后减小灌注泵水流，并沿输尿管导管引导上插至结石处。发现结石后，拔除输尿管导管，插入0.8～1.2mm气压弹道金属探杆，手柄气孔用软管与空气压缩泵相连，将结石轻压在输尿管壁。启动空气压缩泵（2.0～2.5大气压），用单个或连续脉冲式击碎结石，将结石粉碎至2mm以下，2～4mm单个结石可用取石钳或套石篮取出。上段结石活动度大，有时需用套石篮固定再行碎石，以避免将结石冲入肾盂内。
2 结果
本组34例输尿管结石中，30例结石成功击碎或取出，成功率为88.2%，其中上段结石治疗一次性成功率50.0%（2/4），手术时间20～45min，2例输尿管上段结石因结石位置较高，碎石过程中部分结石粉碎，部分结石上移至肾盂，改用ESWL治疗后全部排出。中段结石一次性碎石成功率为75.0%（6/8），手术时间15～35min，2例因进镜失败，改为开放手术顺利取出结石。输尿管下段结石一次碎石成功率为100%（22/22），手术时间5～20min。术后住院时间为3～7天，平均4天。术后大多数患者有短时间（一般1～3天）轻度血尿，无须特殊处理。4例术后发生肾绞痛，经对症处理后缓解。所有病人经过1～3个月的追踪复查，包括复查B超、腹部X线平片等，结石均排净。未发生大出血、输尿管撕裂、穿孔、黏膜剥脱及输尿管口挛缩狭窄等并发症。
3 讨论
3.1 输尿管镜的应用与发展 1977年Goodman等［2］首先报道将输尿管镜应用于临床。由于其具有损伤小、恢复快、可反复进行的优点，且镜鞘本身及操作中的液压冲洗，对结石所引起的输尿管炎性狭窄具有扩张作用，因此得到广泛的应用。输尿管镜技术的成熟促使结石的治疗向腔内微创手术发展，在很大程度上已取代了过去开放性手术取石的方法，使得98%以上的输尿管结石不再需要切开取石［3］。URSL技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其工作原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎［4］。其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过20mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，而且无长期影响［5］。该方法治疗上尿路结石安全、高效、简便、并发症少。
3.2 操作体会 输尿管镜的置入成功是碎石的前提［6］，结石适当固定是碎石成功的关键，输尿管上段结石易上移入肾盂内是导致碎石失败的主要原因。输尿管镜进镜方法以“上挑法”加旋转法为宜。先插入F4输尿管导管于患侧输尿管内，旋转进镜，并借助微电脑液压灌注泵的水压扩张输尿管口，利用手腕部抖动，易进入输尿管口内。此时膀胱充盈不宜过大，切勿过度用力、急于求成而造成损伤。入镜后必须保持视野清晰，沿输尿管导管缓缓推进，输尿管有扭曲时可旋转进镜。进镜时注意导管不可伸出太长，一般伸出1～2cm即可，以免将结石推入肾盂内。处理结石应尽量采用击碎结石的方法，避免反复套石、钳石等处理。只要结石粉碎至足够的程度（镜下可与碎石杆尖端相比较），结石能完全排出，或追求将结石套住或钳出体外，需要多次反复出入镜，而较大的结石片和反复出入镜容易造成输尿管损伤［7］，也延长了手术时间。URSL失败的主要原因是结石被上推移位［8］。本组2例输尿管上段结石被推至肾盂，改行ESWL。鉴于此，我们认为在操作中应注意以下几点：（1）在输尿管镜入镜过程中，灌注液冲扩压力不能太高；（2）让病人斜坡位，靠重力使结石下移，助手用手按病人患侧腰腹部，造成肾盂内一定压力，使结石不会上移；（3）一般不宜在观察到结石之前盲目插置输尿管导管，因为输尿管在麻醉状态下较为松弛，易将结石向上推移；（4）应先将结石压向一侧输尿管壁适当固定后再启动碎石；（5）一般选用单个脉冲碎石，其比连续脉冲碎石更安全、有效；（6）碎石过程中若发生结石移位，应及时用取石钳将结石尽可能下拉；（7）碎石应从结石边缘开始逐步移向中间，避免结石碎裂而上移；（8）输尿管上段结石需用套石篮固定再行碎石，以避免冲入肾盂内；（9）进退输尿管镜时必须保持视野清晰及灌注液压恒定条件下，否则易造成输尿管“脱套”现象。
3.3 支架管留置探讨 气压弹道碎石术后是否留置支架管目前没有统一标准。输尿管镜置入和气压弹道碎石过程会轻度损伤输尿管黏膜，而致黏膜充血水肿，加之碎石块的梗阻，易造成输尿管液引流不畅，继发感染，并出现输尿管绞痛，因此许多学者主张输尿管镜术后应常规留置双J管引流。虽双J管有不足之处，如易引起腰部疼痛、血尿、膀胱刺激征、尿路感染、影响排石等，但双J管可保持引流通畅，有效减轻术后发热、疼痛等症状，对恢复肾功能，防止碎石重新积聚、预防以后输尿管狭窄及排净结石亦有重要作用，利大于弊。许长宝等［9］对130例输尿管结石患者行URSL，术后38例未留置任何支架引流，其他患者留置双J管或输尿管导管，结果未留置支架管组的并发症发生率明显高于留置支架管组，因此认为URSL后应常规留置支架管。对此笔者持赞同意见。
经尿道输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有安全有效、对患者损伤小、术后恢复快等优点。是治疗输尿管结石的有效方法。笔者认为，输尿管中下段结石的治疗应首选URSL，而对输尿管上段结石在ESWL治疗无效的情况下，可选择URSL配合ESWL进行治疗。
【参考文献】
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6孙颖浩，王林辉，钱松溪，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石：附150例报告.中华泌尿外科杂志，1999，20（4）：222-224.
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9 许长宝，何朝宏，王梅，等.输尿管镜气压弹道碎石术后支架管留置探讨.临床泌尿外科杂志，2003，18：310-311.
(编辑：陆 淼)
作者单位： 411101 湖南湘潭，湘潭市第一人民医院泌尿外科