点击显示 收起
我院于1991年5月~2005年5月运用复方大承气汤为主的中西医结合方法治疗粘连性肠梗阻81例，有效率达87.6%，取得满意疗效，现报告方法及体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组81例病人中，男46例，女35例，年龄最小7岁，最大62岁。均有腹部手术史，最短者术后6天，最长者术后31年。全部病例均有腹痛、腹胀、恶心呕吐及肛门排便、排气停止典型肠梗阻症状，肠蠕动功能亢进及闻及气过水声，无休克及腹膜刺激征。腹部X线片可见液平和肠胀气。
1.2 治疗方法 病人入院后均常规补液，纠正脱水及酸碱平衡紊乱，禁食，腹胀明显者行胃肠减压。有感染者运用抗生素治疗，在此基础上并同时采用复方大承气汤治疗。复方大承气汤方剂组成如下：川朴20g，炒莱菔子30g，枳实10g，桃仁9g，赤芍15g，大黄（后下）15g，芒硝（冲服）10g，加水500ml煎至200ml制成浓度较高药液。对于腹胀较轻或胃肠减压吸出较多消化液的病人，采用口服或经胃管注入中药的方法，先将胃内容物抽空，然后用药，每次100ml，用药后夹管停止抽吸1~2h，以待药液吸收和下排。再继续抽吸减压1~2h，若未缓解者，可再次重复用药，直至病人出现第一次排便时即停止用药；对于腹胀、恶心、呕吐较重，无法从上消化道用药者，可以采用中药保留灌肠的方法，将肛管深置入肛门内，注入中药300ml，拔管后尽量坚持30min以上再排出，每2h重复用药1次，直至排出较多大便，腹胀明显减轻为止。在治疗过程中均行严密观察，如24h后虽未排气排便，但腹痛未缓解，亦未加重，视腹部和全身情况可重复应用，如症状体征加重，腹部立位X线片梗阻加重，出现腹膜刺激征或48h后仍未通畅者，及时中转手术治疗。
1.3 效果观察 治疗标准：治愈：治疗24h内梗阻完全缓解，腹痛、腹胀消失，无阳性体征，已通气排便食欲正常，腹部立位X线片检查腹部气液平面消失。有效：治疗24~48h内腹痛腹胀明显减轻，肛门排气排便，症状基本缓解，腹部立位X线片检查腹部气液平面明显减少或仅有少量积气。无效：治疗48h后梗阻不能解除或症状、体征加重，腹部立位X线片梗阻加重，需中转手术治疗。
1.4 结果 41例中治愈30例占73.2%，有效6例占14.6%，无效5例占12.2%，总有效率为87.8%。解除肠梗阻症状和体征时间最短为4.5h，最长为59h。5例治疗无效中转手术治愈，手术率占12.2%。
2 讨论
粘连性肠梗阻是引起肠梗阻的最常见的原因，占各种类型肠梗阻的40%左右［1］。西医常用禁食、胃肠减压、输液等方法，使肠腔内容物减少，压力减低，消除肠内容物的重力牵拉及积气所致肠管膨胀，便于肠管通过其自身蠕动，使不正常的肠排列顺序得以纠正，使梗阻缓解。但是，在进行胃肠减压时胃管仅插入胃内，肠梗阻所致肠管内积气、积液只有通过反流入胃内才能吸出，不可能使肠内容物充分吸出，这就影响了其疗效，且仅行抽吸减压让肠管经自行恢复较为被动。如何在减压到一定程度后促使肠管尽快、尽早地恢复通畅并提高恢复通畅几率，祖国医学认为，腹部手术创伤致使气血瘀滞是肠粘连梗阻的病因病理之所在。气血瘀滞引起肠腑通降失调，腑气不通传化障碍，遂成粘连梗阻，根据“六腑以通为用”的理论，本病肠道痞塞不通，治疗以通里攻下为主，佐以行气化瘀，清热解毒，润肠通便，使气机通畅，以恢复肠道的通降功能。复方大承气汤由大承气汤加味而成，重用厚朴、炒莱菔子，下气除胀；枳壳、大黄、芒硝荡涤积滞；桃仁、赤芍活血化瘀，清热凉血，润肠通便，既助诸药泻结，又可活血。现代药理认为：芒硝含硫酸钠90%以上，服后不易被吸收，形成高渗盐溶液，使肠水分增加，刺激肠管蠕动排便；方中所含大黄酸、大黄素、苦杏仁苷、芍药苷等有效成分，具有广谱抗菌、抗溃疡作用，能够改善肠壁血液循环，减低肠管壁血管的通透性，增加肠道平滑肌的收缩，抑杀肠内细菌，增加肠内容物的液体含量，促进肠蠕动的增加［2］。增强其推进作用，从而解除梗阻。采用以复方大承气汤为主的中西医结合治疗粘连性肠梗阻兼具了进行肠管减压和促使肠管尽快恢复通畅优点，据报道粘连性肠梗阻的手术率占24.3%［3］。我院手术治疗仅占12.2%，可见使用复方大承气汤能降低手术率，提高非手术疗法的治愈率，疗效满意。在使用过程中，为提高成功率，我们总结经验如下：（1）保持胃管通畅，尽可能多吸出胃肠液，使肠管尽可能得到减压，并且在每次用药前再次吸尽胃内容物。（2）对于腹胀呕吐较重者，从上消化道用药效果较差，可以同时采用中药保留灌肠的方法，灌肠时肛管尽量深置入肛门内使中药能达到右半结肠最好，这样可让中药更易被吸收，保留时间也加长。我们采用中药保留灌肠的方法治愈6例，认为此法能起到经上消化道用药不能起到的作用，可以作为上消化道用药的补充。（3）对于身体情况较差者，芒硝可减量或不用，并加用党参、当归补气血，扶正祛邪。（4）对于治疗过程中病情加重，尤其出现腹膜刺激征或48h后仍未通畅者，及时中转手术治疗，以免延误手术时机。在我们进行的5例手术中，术中见肠管多处粘连、扭曲、压迫、顺序紊乱，手术也需多时才能理顺，可以说非手术治疗成功率很小，因此我们虽有59h才得到成功的例子，除非病人情况较好，且要求非手术治疗，最好及时中转手术治疗。（5）位置较低的梗阻，成功的几率要低一些，必要时应及时手术。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，1992，1151.
2 贺志光.中医学，第3版.北京：人民卫生出版社，1989，165.
3 魏化龙.中西医结合治疗粘连性梗阻.实用中西医结合杂志，1996，9（11）：668.
(编辑：于 伽)
作者单位： 157000 黑龙江牡丹江，牡丹江市中医院普外科