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慢性心力衰竭是由于心脏收缩功能和（或）舒张功能障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，从而使静脉系统淤血，动脉系统血液灌注不足所出现的循环障碍为主的综合征。对慢性心力衰竭，洋地黄类强心剂仍为有效的抗心衰药物。尽管洋地黄类药物的副作用较多，中毒发生率约为15%～20%，中毒死亡率为3%～21%［1］，但这些副作用主要由于过去的“洋地黄化”法所造成。自从发现了“维持量法”以后，中毒发生率明显下降。笔者对60例慢性心衰病人，在使用维持量的地高辛治疗和停药后对心衰的有关指标进行观察，以探讨地高辛对各种慢性心衰的疗效。对慢性心衰是否需长期应用地高辛亦进行了系统观察和分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 各种心脏病有临床心衰的病人，并排除了严重感染及风湿活动。（1）A组：心衰伴慢性房颤31例，其中心室率快速型房颤（静息时心室率＞100次/min）22例，心室率不快的房颤9例（心室率＜100次/min）。基础心脏病为风湿性心脏病16例，冠心病11例，扩张型心肌病4例。（2）B组：窦性心律伴心衰29例，用地高辛前心率均超过100次/min，其中风湿性心脏病12例，冠心病11例，扩张型心肌病6例。年龄16～83岁，平均53岁；男32例，女28例；心功能Ⅱ级16例，Ⅲ级32例，Ⅳ级12例。心脏X线摄片：心胸比例＜50% 10例，50%～60% 26例，＞60% 24例。血清电解质测定均在正常范围，仅4例血清尿素氮＞7.4mmol/L。
1.2 方法 两组病人均口服地高辛0.125～0.25mg/d，1～24个月，平均12个月，放射免疫法测地高辛平均浓度为1.25ng/ml，其中48例同时口服利尿剂或血管扩张剂或卡托普利，6例病人曾用硝普钠，在心衰基本控制或好转时停用地高辛，但继续使用利尿剂和（或）血管扩张剂，用药剂量大致不变，仅3例冠心病病人因夜间阵发性呼吸困难曾加用硝酸甘油片，2例加用硝普钠、卡托普利，2例因用地高辛心室率仍较快，加用倍他乐克12.5mg 2次/d。共观察3～6周，在使用地高辛和停用地高辛时观察心率、血压、体重、肺底啰音，肝脏大小，颈静脉充盈、水肿及耐力等，同时复查心脏X线摄片等，测量心胸比例及观察肺部淤血情况等。
2 结果
A组（房颤组）：快速心室率的22例，使用地高辛期间，心室率控制在56～90次/min，平均81次/min；心率不快的房颤9例，在使用地高辛前心室率在80～94次/min，平均85次/min，使用地高辛期间，心室率在48～86次/min，平均64次/min；1例在服地高辛的第13天，出现频发室性期间收缩及二度房室传导阻滞，心室率48次/min，血清地高辛浓度2.5ng/ml，提示地高辛中毒。停药1～2周后，心率快速型房颤均出现心室率加快12～38次/min，平均25次/min，13例肺淤血加重，心功能恶化；心室率不快的房颤，停用地高辛1～3周后，心室率恢复到用药前水平，仅1例心室率达115次/min，需继续使用地高辛，其余8例观察4周后，室率不快，未见心功能恶化。B组（窦性心律组）：29例病人停用地高辛后，静息时心率平均增加2次/min，25例病人动脉血压、肺底啰音、体重、下垂部水肿，X线心胸比例、肺淤血、肝大等与服地高辛时无明显差异，2例停用地高辛后14天，心率分别比原来增加11次/min及8次/min，体重增加1～2kg，重新出现肺底啰音、下垂部位水肿、呼吸困难，心功能由Ⅱ级增至Ⅲ～Ⅳ级，另1例风心病单纯二尖瓣狭窄患者服用地高辛1个月后，出现频发室性期前收缩二联律，考虑为地高辛中毒，血清地高辛浓度2.0ng/ml，经停药补钾后期前收缩消除。
3 讨论
对心室率快速型房颤伴心衰病人，洋地黄的疗效已获普遍肯定，本组心室率快速型房颤伴心衰病人22例，除2例控制不满意外，其余心室率均能有效控制，心衰改善，停用地高辛后大部分病人（18/22）心室率短期内显著增加，运动耐力减退，心功能恶化。对心室率快速型房颤病人，地高辛除有一定的正性肌力作用外，主要是通过增加迷走神经作用，使心率减慢，从而使舒张期时间延长，每分搏出量增加，心衰得以纠正或改善，因此多数需长期维持。心室率不快的房颤病人多能（8/9）安全停药，此类病人年龄多数偏大，本文9例中6例＞60岁，或可能有潜在性的窦房结和（或）房室结病变，地高辛易过量，本组有1例出现心动过缓及频发性室早，二度房室传导阻滞。故地高辛慎用于此类病人。强心苷对主要由机械紊乱导致的心衰疗效欠佳，如缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄、窦性心律的二尖瓣狭窄、肥厚型心肌病等。而对收缩功能抑制状态的疗效较好。在窦性心律的心衰患者，停用地高辛，仍用利尿剂者未见心衰恶化；停用地高辛，继续使用扩血管药及利尿剂者在临床及左心射血分数、每分钟搏出量等与使用地高辛时无显著变化。若地高辛通过增加细胞内Ca2+的浓度而产生正性肌力作用，则在长期用药后，细胞内Ca2+和Na+将恢复到正常水平，地高辛的正性肌力作用将减弱或消失，因此窦性心律的心衰患者应用维持量地高辛2个月以上时，停用地高辛不会引起病情恶化。经血流动力学研究证实长期服用维持量地高辛治疗慢性心衰有效。国内经验也证实有效。本文29例窦性心律的心衰病人，停用地高辛后，仅2例出现心功能恶化，其中1例为扩张型心肌病，有持续性病理性第三心音，1例为风湿性心脏病主动脉瓣及二尖瓣双病变。2例心脏均显著扩大。然而，本组病人观察仅3～6周，长期停药效果还有待今后进一步探讨。故对窦性心律的慢性心衰病人长期乃至终身服用地高辛应给予重新认识。对轻、中型慢性心衰仅需休息，限制钠盐，加用口服利尿剂多数可获得一定效果。如疗效欠佳，特别是心脏扩大，出现奔马律者加用洋地黄类药物可获良效。对重度心衰，一般尚需加用血管扩张剂。待心衰纠正或改善、地高辛可逐渐停用一段时间，密切观察，一旦心功能恶化，可及时恢复口服地高辛，这样既可避免长期服用地高辛可能出现的毒性反应，也不会因此给病人带来严重后果，对原来使用地高辛指征不明显的患者更无必要长期使用。停用地高辛的指征，除根据临床观察外，还应参照血清地高辛浓度减量，若地高辛浓度＜0.8ng/ml成功率可达93%。本文29例窦性心律的心衰病人，27例可停药，成功率为93%（27/29），心功能恶化的2例地高辛维持量为0.25mg/d，血清浓度分别为1.35ng/ml及1.5ng/ml。因此维持较小剂量的地高辛（如0.125mg/d），平均地高辛血清浓度亦较低，停药的危险性就小。
【参考文献】
1 宋贤刚.洋地黄中毒.国外医学·心血管分册，1978，（6）：350.
(编辑：江 宇)
作者单位： 841000 新疆库尔勒，新疆农二师库尔勒医院