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人工三腔心脏起搏技术是以人工心脏起搏器（简称起搏器）发放一定形式的电脉冲刺心脏而使心脏收缩，用以治疗和诊断心律失常的方法［1］。该技术已成为心脏学的一个重要领域。其中三腔起搏是近来新发展的生理性起搏装置。我科成功为1例心衰伴高度房室传导阻滞患者植入人工三腔心脏起搏器，现将护理体会报告如下。
1 病历摘要
患者，男，72岁，反复胸闷、气急12年，加重伴双下肢水肿1个月，于2004年7月收入院。既往有高血压、慢性支气管炎病史。查体：双下肢严重水肿，入院心电图示：窦性心律，高度房室传导阻滞（AVB），完全性左束支传导阻滞，室性早搏（部分呈Ron T现象）。24h动态心电图示：窦性心律，频发多源性室早，短阵室速，高度房室传导阻滞，房室交界区逸搏心律。心脏彩超示：全心增大，肺动脉瓣少量反流，二、三瓣少量反流，左室收缩舒张功能下降，主动脉瓣弹性下降。经积极术前准备，在局麻下行人工三腔心脏起搏器安置术，术中顺利，术后给予利尿、扩血管、预防感染等治疗，心电遥测监护系统示窦性心律，频发室性早搏，起搏心律，于术后15天康复出院。
2 手术过程
患者取平卧位，常规消毒皮肤，铺手术巾单，局麻，穿刺左锁骨下静脉，分别经鞘管放置冠状窦电极于左室侧支内，心房和心室电极至左心耳和右心室尖部，分别测阈值为1.5V、1.3V和0.6V。固定电极，在同一切口沿胸大肌表面分离形成5cm×8cm的囊袋，将电极尾端分别与起搏器的相应插孔相连接，放入囊袋内，缝合皮下组织皮肤。手术完毕，护送至病房。
3 护理
3.1 心理护理 该患者为退休工人，因病程较长，对疾病知识的不了解造成了他对治疗存在较大的压力，加之人工三腔心脏起搏器安置术价格昂贵所带来的经济负担，使患者及家属顾虑重重，担心手术的风险和疗效。护理人员术前需耐心做好解释工作，向患者及家属说明手术的必要性、基本过程和手术预后，增加他们对手术成功的信心，解除顾虑，以使患者顺利接受手术，早日康复。
3.2 术前护理 手术野备皮，范围是下颌以下，剑突以上，包括腋窝。协助完善各项常规检查和试验，如血常规、血生化、心脏彩超等，做奴夫卡因和青霉素皮试。并做好患者的术前宣教，嘱患者术前禁食水6~8h，以防呕吐引起窒息。指导患者练习床上排便。术前晚给予适量镇静剂，以保证患者足够的睡眠。
3.3 术后护理
3.3.1 严防起搏器电极脱位 患者术后24h内保持平卧位，限制活动。24~48h后嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动，以促进术侧肢体血液循环，利于伤口愈合。严禁侧卧及术侧肢体外展和抬高过肩的活动，以预防起搏器电极滑脱、移位。三腔起搏器术后最易发生脱位的是冠状窦电极，一旦冠状窦电极脱位，该起搏器就失去了对房性心律失常治疗的意义，因此要严防电极脱落［2］。术后给予心电监测72h，密切观察患者心电图的动态变化，尤其是P波、QRS波群的时限，若处于DDD或VAT工作方式时变窄的P波突然变宽，应立即通知医生，以判断是否出现起搏器电极脱位及工作模式改变［3］。同时护士要认真倾听患者的主诉，如患者出现胸闷、心悸、头晕等症状要及时观察心电图的变化，观察起搏器功能是否正常。由于此例患者合并肺部感染，术后当天避免叩背，以保证起搏器电极在位，此例患者术后双下肢水肿消退，活动耐力逐渐增加，自觉胸闷、心悸、活动后气急等症状明显改善，复查24h动态心电图示：窦性心律，频发室性早搏，起搏心律，起搏器功能正常。在给予胺碘酮药物口服10天后室性早搏明显减少，于术后15天康复出院。
3.3.2 伤口护理 因手术切口易发生出血感染，因而术后需注意。术后给予1kg沙袋压迫止血4~6h，密切观察切口有无渗血、血肿的发生，如有渗血、渗液，及时更换伤口敷料。由于此例患者手术时间长，受污染机会大，因此术后选用先锋必（头孢哌酮钠）静脉滴注7天预防感染治疗，同时监测患者血象的变化，测体温4次/d，共7天。给予高蛋白、高维生素、高纤维饮食，促进伤口愈合。并保持大便通畅，避免用力大便而引起起搏器电极滑脱、移位。此例患者术后体温均正常，于术后7天伤口拆线，无感染并发症发生。
3.3.3 心衰的护理 患者因慢性充血性心力衰竭入院，术后听诊肺部仍有较多的哮鸣音，治疗上给予速尿20mg静脉推注利尿，西地兰0.2mg静脉推注强心，异舒吉20mg静脉滴注扩血管治疗，以减轻心脏负担。观察24h尿量，测体重每日1次，以观察心衰治疗的效果，同时给予氧气低流量吸入，由于此例患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，因此护理人员应严格控制氧流量的吸入，防止因氧流量过大造成二氧化碳潴留。此例患者术后给予强心、利尿、扩血管药物治疗后胸闷、气急症状明显缓解。
3.3.4 抗凝药物的应用 人工心脏起搏器术后一般不宜选择抗凝药物，以防止伤口出血。但此例患者因3根电极放置于左锁骨下静脉中，影响左上肢静脉回流，为防止静脉内血栓形成，给予阿司匹林肠溶片100mg，1次/d口服抗凝治疗，在使用抗凝药物期间，护理人员应密切观察伤口局部情况，防止因抗凝药物的使用而引起的出血，并向患者做好用药指导，说明抗凝药物的作用及副作用，得到患者的全力配合。此例患者在使用抗凝药物期间未出现出血现象。
3.3.5 健康指导 此例患者出院前，护理人员要做好起搏器术后的健康指导，教会患者自测脉搏的方法，每日早晚各测1次，若比原心率小于6次/min以上或感到胸闷、头晕，应立即到医院就医。嘱患者保持起搏器皮肤部位清洁，干燥，衣着宽松，减少摩擦，术后1个月避免剧烈运动。告知患者术后1、3、6个月、1年来门诊随访，测试起搏器功能是否正常。并嘱患者外出随身携带随访卡，避免强磁场的场所，如磁共振检查、发电厂、高压设备等，以免对起搏器产生干扰。
4 讨论
近年来，人工心脏起搏器技术进展最突出的表现是不仅局限于治疗缓慢性心律失常，而且能治疗快速心律失常。在部分房间阻滞中存在房室交界区逸搏心律，房室阻滞导致左右心房的电活动非同步性，心房电活动的非同步易引起房内折返，导致阵发性房速、房扑甚至房颤［4］。双房同时起搏可消除房间阻滞，从而消除快速房性心律失常［5］，此例患者有房室传导异常，伴有房室交界区逸搏，故使用三腔起搏器。
由于此例患者安置三腔起搏器的位置在右房、冠状窦和右室，冠状窦内空间范围相对较小，在调整位置时要求术者精细操作，同时术后要求护理人员密切观察患者心电监护的变化，指导患者术肢正确活动，严防冠状窦电极脱落，以使起搏器正确发挥作用，达到治疗心律失常的目的。
【参考文献】
1 陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1998，537.
2 马爱红.320例VVI型心脏起搏器术后护理.西北国防医学杂志，1998，19（1）：71.
3 薛晶，周琼，王玲.11例三腔起搏器植入术病人的护理.护理学杂志，2003，18（3）：180-181.
4 李海宴，张英川，陈慧敏，等.三腔起搏器的临床应用.心肺血管病杂志，1999，18（3）：187-188.
5 王方正，王锦志，张奎俊，等.冠状窦导线与三腔起搏.中华心律失常杂志，1998，2（3）：184-187.
作者单位： 200433 上海，第二军医大学附属长海医院心内科（△护理部）
(编辑：巨岩琳)