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1 病历摘要
患者，女，50岁，因“反复上腹部疼痛6个月”于2005年9月14日入院。1993年曾因胆囊结石及胆总管结石行胆囊切除，胆总管切开取石及T管引流术，入院查体：皮肤、巩膜无黄染，右上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，腹水征（-）。上腹部CT检查：发现胆总管扩张，直径约为2cm，胆总管下段结石，左肝外叶胆管结石，转氨酶及胆红素正常，空服血糖7.11mmol/L，餐后2h血糖13.13mmol/L，G-6-PD（-）。入院诊断：胆总管结石；左肝外叶肝内胆管结石；糖尿病。入院后于2005年10月18日在全麻下行左肝外叶切除及Roux-Y胆肠吻合术，术中出血约400ml，未输血，手术过程中生命体征平稳，手术顺利。术后由于患者有剑突下灼伤感，考虑为手术致应激性胃溃疡。故加用补液5%GNS 500ml+西咪替丁0.6g+RI 8u，补液大约输至1/3左右，患者突然出现畏寒，体温升至38.4℃，本来停留尿管清晰尿液变成浓茶样，但患者无头痛腰痛不适。皮肤巩膜黄染，立即停用西咪替丁，用地塞米松10mg iv。实验室检查示：总胆红素443.5/L，直接胆红素103mmol/L，间接胆红素340.50mmol/L，ALT 452u/L，AST 454u/L，R-GT 141 u/L，LPH 2111u/L，Hb由术前120g/L降至90g/L。尿常规：尿胆原131mmol/L，沉渣红细胞16.5个/μl，考虑为急性药物性溶血，给予SB碱化尿液及输血纠正贫血、护肝、护肾、降黄等对症处理。通过上述处理，患者3天后尿液转澄清，皮肤巩膜逐渐退黄，复查抽血，实验室检查结果提示：总胆红素、直接总胆红素下降，Hb逐渐回升。
2 讨论
本病例有以下特点：（1）起病急，输西咪替丁时引起畏寒、发热、浓茶样尿、皮肤巩膜黄染。（2）抽血结果：间接胆红素明显升高，RBC下降。（3）停用西咪替丁，给予抗过敏、护肝、护肾、输血后病情好转。故应该是西咪替丁引起药物性溶血。西咪替丁是H2受体阻滞制，是基层医院常用抑制胃酸分泌药物，主要用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、上消化道出血。其不良反应轻微，包括头痛、眩晕、乏力、便秘、腹泻；老年及肝、肾功能不全患者大剂量使用可出现神经系统症状，如精神错乱、言语含糊、谵妄、幻觉甚至昏迷。大剂量长期使用可有抗雄性激素作用，少数男性出现男子乳房发育，少数妇女出现溢乳。西咪替丁还能和细胞色素P450结合，降低肝微粒体药物代谢酶活性。华法林、苯妥英钠、安定、茶碱、苯巴比妥或普萘洛尔如和西咪替丁合用时，他们在体内的生物活性将受到抑制，发生相互作用。引起溶血的病例文献报道甚少。治疗本病的关键在于停用可疑药物，酌情使用激素，保护肝、肾功能，维护生命体征。
作者单位： 528000 广东佛山，佛山市禅城区中心医院
(编辑：林剑雷)