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子宫颈癌居女性生殖器官恶性肿瘤的首位。发病年龄多在30~50岁，20岁以下罕见，60岁以后发病率逐渐降低。由于宫颈易于暴露以及宫颈有较长癌前病变阶段，可直接进行宫颈细胞学及活体组织检查，能够得到早期诊断、早期治疗。目前我国各地区开展普查普治工作，凡开展宫颈癌防治的地区，宫颈癌的患病率和病死率均下降［1］。
现将我院1998年1月~2005年6月收治的198例子宫颈癌，早期诊断及早期治疗的结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择1998年1月~2005年6月我院收治的198例子宫颈癌的临床资料，患者均为已婚妇女。子宫颈癌的诊断依据《妇产科学》第6版诊断与鉴别诊断标准。198例均行早期宫颈刮片细胞学检查，宫颈和宫颈管早期活体组织检查做出诊断。早婚20例，早育30例，多产20例，性生活紊乱史50例，子宫颈糜烂50例，子宫颈炎10例，子宫颈裂伤10例，子宫颈外翻8例。
1.2 临床表现 症状：子宫颈癌早期无明显症状，也无明显体征，年轻患者最早表现为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后有少量出血。198例均有阴道流血，年轻患者可有经期延长、周期短、经量多，老年患者绝经期后不规则的阴道流血，阴道排液逐渐增多，呈白色或血性，稀薄如水或米汤样，其中有腥臭味100例，呈米汤样、恶臭白带40例，腰骶部疼痛50例，坐骨神经痛8例。体征：早期宫颈癌与一般子宫颈糜烂用肉眼难以区别，镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显症状，宫颈光滑呈轻度糜烂如一般慢性宫颈炎，随宫颈浸润癌生长发展，外生型见宫颈上有赘生物向外生长常呈菜花状，质地硬脆，易出血，内生型：向宫颈深部浸润者，宫颈变肥大，质坚硬，表面可光滑。晚期由于癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口，阴道受累时，穹隆消失，阴道变硬，两侧宫旁组织受侵者，妇科检查时主韧带增厚，结节状，质地与癌组织相似，有时浸润达盆腔，甚至子宫固定不动，形成“冰冻骨盆”。
1.3 诊断 根据病史、临床表现和病理检查确诊，尤其有接触性出血者应想到宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查确定病变范围及临床分期，并采用以下辅助检查：（1）宫颈刮片细胞学检查：是筛选宫颈癌最常用的重要方法，必须注意在宫颈外口鳞—柱细胞移行带处刮片取材检查。涂片用巴氏染色采用巴氏分级法，分为5级：Ⅰ级正常，Ⅱ级炎症，Ⅲ级可疑，Ⅳ级高度可疑，Ⅴ级阳性，结果Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级者必须进一步检查明确诊断。（2）宫颈和宫颈管活体组织检查是确诊宫颈癌最可靠和不可缺少的方法。先在宫颈及穹隆部做碘试验，之后在不着色区取材，以提高阳性率，应选择宫颈鳞—柱交界部的3、6、9、12点处取4点组织做活检，或在阴道镜观察到的可疑部位取活组织做病理检查。所取组织应包括上皮及间质。若宫颈刮片为Ⅲ级以上涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙刮宫颈管，刮出物送病检。（3）阴道镜检查：阴道镜可仔细观察宫颈上皮及其血管改变，如发现宫颈表面有移行上皮或可疑病变区，在此处活检更能提高诊断率。（4）子宫锥形活体组织检查：当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性；或活检为原位癌，但不能排除浸润癌，均应做宫颈锥切术，并将切下宫颈组织分成12块，每块做2~3张切片检查以确诊。（5）碘试验：是将碘溶液涂于宫颈和阴道壁，观察其着色情况：正常宫颈阴道和阴道鳞状上皮含糖原丰富，被碘溶液染为棕色或深赤褐色，若不染色为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含糖原，均不染色，故本试验对癌无特异性，碘试验主要识别宫颈病变危险区，以便确定活检取材部位，提高诊断率。（6）氮激光肿瘤固有荧光诊断法：是近年来对宫颈癌诊断的一种快速新方法。通过光导纤维传送氮激光激发病变部位，目测宫颈表面呈紫色或紫红色为固有荧光阳性，提示病变，于该区做活检检出率高。
1.4 鉴别诊断 宫颈糜烂或宫颈息肉均可引起接触性出血，外观与Ⅰ期宫颈癌难区别，应做宫颈刮片、阴道镜检，最后做宫颈活检，以除外癌变；宫颈结核偶表现不规则阴道出血和白带增多，局部多个溃疡，甚至菜花样赘生物，需与宫颈癌鉴别，宫颈活检是唯一可靠鉴别方法。此外应与子宫内膜异位症、子宫内膜癌、原发性宫颈腺癌等相鉴别。
1.5 病理检查
1.5.1 鳞状细胞癌 占80%~85%。宫颈鳞状上皮非典型性增生是癌前病变。非典型性增生、原位癌及浸润癌为一组连贯性病变，绝大多数宫颈癌是逐渐发生的。（1）巨检：早期宫颈上皮内瘤变，镜下早浸癌和早期宫颈浸润癌，肉眼观察可正常，或呈宫颈糜烂样，质地较硬，触之易出血，随病变发展，有以下4种类型：①外生型：最常见病灶向外生长：状似菜花又称菜花型，组织脆，初起为息肉样或乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的菜花状赘生物，触之易出血。②内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫口峡部，宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。③溃疡型：上述两型癌灶继续发展，癌组织向宫颈内结节样生长，逐渐形成不规则，基底部癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口状。④颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管，侵入管颈及子宫峡部供血层以及转移到盆腔壁的淋巴结，不同于内生型，后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈壁管。（2）显微镜检：宫颈癌的癌前变称为宫颈上皮内瘤样病变（CIN），它包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。CIN Ⅰ级指轻度宫颈不典型增生；CIN Ⅱ级指中度宫颈不典型性增生；CIN Ⅲ级指重度宫颈不典型增生及宫颈原位癌。①非典型增生：底层细胞增生，从正常的1~2层增至多层，且有细胞排列紊乱及细胞核增大、浓染、染色质分而不均等核异质改变。非典型增生可分为轻、中、重度。②原位癌：上皮全层有癌变者称为宫颈原位癌。细胞排列不规划，失去层次及极向，有多数核分裂，核大深染，但病变局限于上皮层内，基膜完整。③镜下早期浸润癌：原位癌已有癌细胞穿过基膜达间质，但浸润深度不超过5mm，浸润灶无互相融合，血管和淋巴未受侵犯。在镜下发现癌细胞小团似泪滴状，锯齿状穿破基膜，或进而出现膨胀间质浸润。镜下早期浸润的标准，参见临床分期（见表1）。④宫颈浸润癌：癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，浸润间质呈网状或团块状融合，浸润间质。细胞排列不规则，细胞不典型，核深染，形状大小不一，核大，大多数核分型。根据细胞分化程度可分为3级：Ⅰ级分化好，癌巢中有多数角化现象，可见癌株核分裂象<2/HP，即角化性大细胞型，Ⅱ级中等分化，达宫颈上皮中层细胞的分化程度，细胞大小不一，癌巢中无明显角化现象，核分裂象2~4/HP。即非分角化大细胞型，Ⅲ级未分化的小细胞，相当于子宫颈上皮底层细胞，核分裂象74/高倍镜视野，即小细胞型。
1.5.2 腺癌 约占15%。（1）巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。当癌灶长至一定程度即突向宫颈外口，常侵犯宫旁组织，癌灶呈乳头状，芽状、溃疡或浸润型，病灶向宫颈管内生长，宫颈外观可完全正常，但宫颈管膨大，如桶状。（2）显微镜检：有以下3型：①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈黏膜柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺腔内有乳头状突起，腺上皮增生为多层。细胞低矮，异型性明显，见核分型相，细胞内含有黏液。②宫颈恶性腺瘤：肿瘤细胞貌似良性，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性，表皮为正常宫颈管黏膜腺体：腺体多，大小不一，形态多样，常含点状突起，浸润宫颈深层，常有淋巴结转移。③鳞腺癌：来源于宫颈黏膜柱状下细胞，占3%~5%，同时含腺癌和鳞癌两种成分，是诸细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而成，两种上皮癌在同一部位紧密结合，有时从一种上皮癌过渡到另一种癌。
转移途径主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。
2 临床分期
采用国际妇产科联盟（FIGO，2000年）修订的临床分期，见表1。
表1 宫颈癌的临床分期 （略）
3 治疗与转归
3.1 治疗 应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用方法有手术、放疗及化疗等综合治疗。
3.1.1 手术治疗 适应证：ⅠA~ⅡB早期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根据全身情况能否耐受手术而定，肥胖者根据术者经验及麻醉条件而定。（1）手术适用ⅠA~ⅡB期患者，术式应行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清除术。早期宫颈癌手术与放疗效果相同。（2）非典型增生，轻者按炎症处理，重者可行全子宫切除术。ⅠA1期：行全子宫切除术，卵巢正常应予以保留，或行子宫颈锥切术。ⅠA2~ⅡB早期：广泛性子宫切除手术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予以保留。（3）原位癌：一般多主张全子宫切除术，年轻者应保留双侧卵巢。（4）镜下早期浸润：多主张扩大的全子宫切除手术，即全子宫及阴道顶端1~2cm切除，不需清除淋巴结。（5）浸润癌：可放疗、手术及手术加放疗3种方法。
3.1.2 放射治疗 适应证：ⅡB晚期，Ⅲ、Ⅳ期患者，不能耐受手术患者，放疗包括腔内和体外照射，腔内照射多用后装机治疗，放射源为：137Cs（137铯）、192Ir（192铱）等，体外照射多用直线加速器60Co（60钴）等。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅，晚期以体外照射为主，腔内照射为辅，腔内照射用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处病灶。
3.1.3 手术加放射综合治疗 对于宫颈癌灶较大者，应在术前先放射治疗，待病灶缩小后再行手术。如术后证实有淋巴结或宫旁组织转移或切除残端有癌细胞的残留，放疗作为术后补充治疗。
3.1.4 化疗 主要用于晚期或复发转移患者，用于治疗局部巨大肿瘤，常用有效药物有顺铂、卡铂、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、博来霉素、丝裂霉素、长春新碱，以顺铂疗效较好。治疗腺癌有PM方案（顺铂与丝裂霉素），治疗鳞癌有PVB方案（顺铂、长春新碱与博来霉素）。
3.2 转归 198例子宫颈癌，其中190例属鳞状细胞癌：非典型增生和原位癌、无淋巴转移、早期发现、早期诊断、早期手术子宫全切和部分放疗，保留双侧卵巢，全部患者治愈出院，8例镜下早期浸润，扩大子宫全切除术，即全子宫及阴道顶端1~2cm切除，不清除淋巴结，全部好转。随访2年无一例复发。
4 讨论
子宫颈癌又称宫颈浸润癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。发病年龄多在30~50岁，由于宫颈癌有较长癌前变阶段，所以早期开展妇女子宫颈癌的普查，行子宫颈刮片细胞学检查，以及宫颈活体组织检查，早期发现、早期诊断、早期治疗，在癌前期阶段，治愈的机会很多，是降低宫颈癌患病率和死亡率的重要方法。
4.1 宫颈癌好发部位 宫颈癌好发于宫颈外口处的鳞—柱上皮交界部。从组织学上看，宫颈鳞状细胞癌占95%，腺癌占5%。如果腺癌与鳞癌并存时，称宫颈腺鳞癌，其恶性度高，转移较早。宫颈鳞状上皮非典型性增生是癌前病变。非典型性增生原位癌及浸润癌为一组连贯性病变。绝大多数宫颈癌是逐渐发生的。癌前病变往往在一个相当长的时期内是可逆的，如进入原位癌阶段，此期又可持续多年。由癌前病变发展到浸润癌，约需8~10年，甚至20年，在癌前期阶段，治愈的机会很多，但发展到浸润以后进展很快，如不及时治疗，患者很快在2~5年死亡。抓住癌前病变早期治疗是关键措施。
由于宫颈癌患者早期无症状、无体征，患病非常隐蔽，患者不易察觉，容易忽视，到晚期病灶直接蔓延，向下沿阴道黏膜浸润，向上到子宫下段及宫体两侧到宫旁组织及骨盆压迫输尿管或直肠、坐骨神经，患者诉尿频、尿急，肛门坠胀，大便秘结，里急后重，下肢肿痛等。严重时导致输尿管梗阻，肾盂积水，最后引起尿毒症、大出血、恶病质、感染、晚期死亡率高。因此，子宫颈癌早期诊断、早期治疗是降低死亡率的重要保证。
4.2 宫颈癌诊断 行宫颈刮片细胞学检查是筛查宫颈癌最常用的重要方法，必须在宫颈移行带区刮片检查，光镜下读片需认真、细致以免漏诊及误诊，涂片用巴氏染色采用TBS或巴氏5级分类法，如巴氏Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级涂片者，应重复刮片检查并行宫颈活组织检查，Ⅱ级涂片需按炎症处理后重复涂片检查，宫颈活组织检查是确诊子宫颈癌的最可靠的方法［2］。
4.3 子宫颈癌的病因 至今不清楚病因，根据国内外资料，认为其发病与性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产、多产、经济条件低下、种族和地理环境等因素有关，近年来发现通过性交感染某些病毒如单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒与宫颈癌发病有关。
4.4 宫颈癌的治疗 根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。最常见的方法有手术、放疗及化疗等综合治疗。非典型性增生轻者，可按炎症处理，重者可行全子宫切除手术。原位癌一般多主张全子宫切除手术，年轻者应保留双侧卵巢。镜下早期浸润多主张扩大子宫全切术，即子宫及阴道顶端1~2cm切除，不需清除淋巴结。浸润癌可放疗、手术及手术加放疗3种方法，化疗主要用于晚期。本文198例经治疗随访2年无一例复发，淋巴结无转移者，预后好。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗，是降低宫颈癌死亡率的重要保证。
【参考文献】
1 孙云桥.妇产科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1999，157-160.
2 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2003，228-290.
作者单位： 437100 湖北咸宁，咸宁市咸安区妇幼保健所
(编辑：巨岩琳)