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我院外科属综合性外科，历年来胆道疾病是外科的常见病，也是本地的多发病，近几年来老年胆道疾病有逐年增多的趋势，严重威胁着老年人的身心健康。因此，做好老年胆道疾病围手术期护理，对手术本身和术后痊愈都有着重要的作用。
1 临床资料
自2003年3月~2005年2月收入我科共106例患者，其中男37例，女69例，年龄在60~92岁。慢性胆囊炎、胆石症78例，胆囊萎缩、胆结石19例，慢性胆囊炎、胆石症、胆总管结石9例，同时伴肝内胆管扩张。
2 老年胆道疾病的特点
（1）高龄患者的各种生理功能均有不同程度的减退，抵抗力、应激力、代偿力较差，且反应迟钝，动作缓慢，患病后常缺乏典型的症状和体征，即使病情重，往往临床表现较轻，甚至没有明显症状，同样的疾病，不同的病人症状表现差异很大。（2）住院时不仅有主要外科情况，同时患有多种内科疾病，如高血压、冠心病、动脉粥样硬化、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、糖尿病、营养不良等，因此病程长恢复慢，并发症多，对病情的观察及处理都比一般病人复杂。（3）由于年龄高，在社会及家庭所处颇受尊敬的地位，加之社会阅历较丰富，因此，遇事常带主观性，办事认真，少有盲目依从。我们根据上述特点，加上疾病相互影响的复杂性与多变性，我们在具体工作中倍加重视，认真对待。经积极治疗和合理护理，效果满意。现将围手术期护理情况报告如下。
3 围手术期护理
3.1 术前护理
3.1.1 全面体检，细致观察，发现问题，及时处理 对每一个高龄患者的全身功能情况都要全面认真的了解。护理人员必须协同医生对每位患者进行全面体检及各项实验室检查。在急诊情况下，也要对重要生命器官进行必要的检查，如心电图、血生化、血常规、出凝血时间、尿糖、血糖等。同时要观察患者的饮食、睡眠、大小便及生命体征。如发现高血压，除予以降压外，每天定时测基础血压，直至恢复正常再维持1周，在不停药的情况下施行手术，并加强术后护理。如有营养不良、水电解质平衡失调，则应积极给予纠正，尽一切可能在术前将各系统功能调整到正常或基本正常范围，以确保手术的顺利进行。
3.1.2 心理护理 本组病人由于年龄大，住院后思想压力大，情绪不稳定，往往又合并不同程度的内科疾病。因此，主管护士应热情接待，介绍住院环境，与患者建立融洽的护患关系，经常与之交流，了解患者对疾病的认识，耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑，告知患者手术治疗的必要性及术前的各项注意事项，使其树立战胜疾病的信心。
3.1.3 饮食护理 重症胆道感染者因感染、手术创伤等应激所致的高分解代谢，需要较多热量和蛋白质供应，术前嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的少渣饮食，营养不良者加强营养，必要时提供肠外营养支持，以改善机体营养状况，提高患者的手术耐受性。
3.1.4 手术野准备 慢性胆石症患者因长期胆道感染，屡发胆道梗阻、肝实质损伤等，全身情况一般较差，机体免疫力低下。因此要认真备皮，手术前1日让病人洗澡，更换清洁衣服，清洁剃毛勿损伤皮肤，防止切口感染。
3.1.5 药物过敏试验 术前认真做好青霉素、普鲁卡因、氨苄西林等药物过敏试验，并记录在病历上。
3.1.6 胃肠道准备 为了避免手术中因恶心、呕吐发生窒息及吸入性肺炎，防止术后腹胀等，一般手术前一日进食流质，术前禁食12h，禁水4~6h。
3.1.7 留置导尿管 手术前留置导尿管，插管操作要轻柔，对于因精神紧张而导致尿道括约肌痉挛者，应耐心做好解释，消除紧张，也可稍等片刻，让病人做深呼吸，待取得病人配合后，再徐徐插入，切不可勉强用力。
3.2 术后护理
3.2.1 病人的卧位 麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。腰麻病人术后去枕平卧6h，硬膜外麻醉病人平卧4~6h。麻醉清醒，生命体征平稳后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力，减轻刀口疼痛。
3.2.2 生命体征的观察 手术后一般每15~30min测量脉搏、血压、呼吸1次，至少连续4次，直至生命体征平稳。后可改为每60min测量1次。平稳后可改为每4h 1次。体温一般为每2~4h测量1次。术后3天内若体温不超过38℃，可不予处理。
3.2.3 正常生理功能的维护
3.2.3.1 维持呼吸功能 保持呼吸道通畅，及时吸痰。有呕吐物及时清除。如发现病人烦躁不安、鼻翼扇动、呼吸困难时，应立即查明原因，尽快处理。病人生命体征平稳后，鼓励其床上翻身、变换体位，鼓励其做深呼吸和咳嗽、咳痰。
3.2.3.2 维持有效循环血量和水电解质平衡 给予静脉补液。记录每小时出入液量，保持各种管道通畅。记录尿液的颜色、性质和量，检查皮肤的温度、湿度和颜色，观察敷料渗血情况，每日计算24h出入液量，根据中心静脉压、肺动脉契压、尿量、尿比重、脉搏的变化调整补液量。定期抽血了解电解质与酸碱平衡情况，及时纠正失衡。
3.2.3.3 控制疼痛、增进舒适 麻醉作用过去之后，切口开始感觉疼痛，术后当天下午或晚上疼痛最为剧烈，24~48h后痛感会逐渐减轻。切口痛与切口的大小、切口的部位、体位和情绪状态等因素有关。
3.2.4 引流管的护理
3.2.4.1 T型管的护理 （1）妥善固定，防止导管脱落。指导患者步行时，应妥善固定引流管和引流瓶。翻身时避免引流管脱落。（2）保持引流通畅。T型管引流不畅的原因有：T型管过长或过短，易造成扭曲或脱落，压迫，泥沙样引流物堵塞。（3）每日记录引流液的量、颜色、性质。正常胆汁为澄清、浅褐色、无臭。如胆道感染，多为混浊或有絮状物；胆道浓缩功能低下时多呈稀淡；若有胆沙，多为暗褐色颗粒沉淀。肝细胞每日分泌胆汁约为500~800ml，引流量过多或过少，颜色过浓或过淡，均与胆道炎症和梗阻有关，应查明原因。胆汁流出过多，易造成电解质紊乱。（4）严格无菌操作。定时更换无菌引流瓶并指导患者不要将瓶抬高超过伤口平面，以防引流逆行感染，延长愈合时间。
3.2.4.2 拔管的护理 术后如体温正常，胆汁清凉，胆汁减少到正常量时，可做拔管准备，一般需2周左右。如果血胆红素化验正常，首先做夹管试验，观察6h以上，或白天夹管晚上开放，观察有无发热、腹痛、恶心、呕吐、黄疸、如无不适，可以从T型管进行胆道造影。如造影显示胆道通畅，一般造影后2~3天即可拔管。如造影显示不通畅，胆汁流量仍较多则需根据医嘱处理。拔除导管后，瘘口一般在1~3天自行关闭。但有时因T型管窦道形成不坚或拔管时动作不当而致窦道撕裂，使胆汁漏往腹腔，造成胆汁性腹膜炎。因此，拔管后也要注意观察腹部压痛、体温、伤口敷料清洁度和患者有无异常感觉。拔管后尤应注意有无胆汁外漏的情况发生。
3.2.4.3 腹腔引流管的护理 对放置腹腔引流管的患者应注意观察腹腔引流液的量、颜色、性质。如果引流液中含有胆汁，需根据量的多少，判断胆汁是来自胆床溢漏，还是副肝管损伤。如果引流出较多的血液，可考虑为内出血。如果是少量溢出的胆汁，只要胆道通畅，可自行停止溢漏。如果引流胆汁较多，疑为胆道损伤，应及时报告医生，再次手术。同时要注意刀口的清洁，及时个别更换敷料，更换纱布前要常规洗手。
4 并发症的观察及预防
4.1 呼吸道并发症 肺不张、肺部感染、肺水肿、肺栓塞、成人呼吸窘迫综合征等，最常见的有肺不张和肺炎。呼吸道护理问题的主要相关因素：（1）有吸烟史；（2）术前有呼吸道感染；（3）术后有导致呼吸道感染的因素；（4）麻醉剂、气管内插管和氧气吸入导致支气管分泌物增多；（5）术后疼痛剧烈，或有胸部或腹部高位切口；（6）术后缺乏活动；（7）麻醉性止痛剂的应用。呼吸道并发症的主要预防措施：（1）术前做好呼吸道准备；（2）术后协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身；（3）鼓励病人每小时重复做深呼吸5~10次，至少每2h做咳嗽咳痰1次；（4）观察痰液的外观、性质：痰液黏稠，带有颜色，或有气味，给予雾化吸入、局部或全身用药稀释痰液、控制感染；（5）保持足够的水分摄入；（6）避免术中术后呕吐物误吸，防止继发感染；（7）评估病人是否有呼吸不畅和咳嗽抑制现象，给止痛药物之前数呼吸次数，若呼吸次数低于12次/min，不能给药；（8）有呼吸道感染的病人术前积极控制感染，术中尽量不用吸入麻醉。
4.2 切口并发症 切口感染和切口裂开。切口感染在手术后3~4天内最明显。主要表现为体温升高及切口局部变化。术后初期病人低于38℃的发热，较为常见，这是由于被破坏组织的分解产物及局部渗液、渗血吸收后出现的反应，称为外科热或吸收热，不需处理。若术后3~4天体温恢复正常后再次出现的发热，应及时检查切口部位有无红、肿、热、痛和硬结或波动感。切口裂开发生以手术后6~9天，腹部切口裂开较常见，多发生于体质差、营养不良或者过度肥胖。切口感染、切口缝合不佳也是切口裂开的主要原因。
切口并发症的主要相关因素：（1）病人体质差、慢性贫血、营养不良或是过度肥胖；（2）切口有血肿、死腔；（3）术后切口保护不良；（4）术后严重腹胀使腹壁切口张力增大；（5）术后剧烈咳嗽、喷嚏、呕吐，用力排便增加腹压；（6）缝合技术不佳。切口并发症的预防：（1）严格无菌操作；（2）增加病人的抵抗力；（3）避免和及时处理腹胀、呕吐等导致腹内压增高因素；（4）肥胖病人可用张力缝线或延长拆线时间，拆线后继续腹带加压包扎伤口；（5）观察体温等生命体征的改变及伤口局部变化，化脓的切口需及早间隔拆除部分缝线，引流脓液，防止切口裂开。
4.3 心脏并发症
4.3.1 心跳骤停 心跳骤停的相关因素：（1）休克、低氧血症；（2）电解质紊乱；（3）药物反应、过敏；（4）血管迷走神经反射、心肌梗死。心跳骤停的预防：（1）有高血压和冠心病病史的患者术后均应做心电监护，以及早发现停跳前的心电变化；（2）维持PaO2>10.6kPa，PaCO2<5.2kPa，O2SAT>95%；（3）维持正常血压；（4）维持电解质和酸碱平衡；（5）防止迷走神经亢进，心率过缓的使用阿托品0.5mg肌注。
4.3.2 充血性心力衰竭和肺水肿 充血性心力衰竭和肺水肿的相关因素：（1）大量输血、补液；（2）各种应激；（3）心肌梗死和心房纤颤多为诱因。充血性心力衰竭和肺水肿的预防：（1）严格控制输液速度和输液量；（2）术前控制心房纤颤。
4.4 肝功能不全、肾功能不全和MODS 肝功能不全、肾功能不全和MODS的相关因素：（1）重度梗阻性黄疸的高胆红素能增加肾血管上皮对缺氧性损害的敏感性，术中发生的低血压和缺氧可减少肾皮质灌流而产生肾损害。较久的重度梗阻性黄疸可直接损害肾小管和肾皮质。（2）重度梗阻性黄疸一旦术后出现急性肾功能衰竭，多进一步表现为肝功能不全加重。（3）如手术不能控制胆管炎和全身感染，则多发展为MODS。
MODS的预防：（1）诊断明确的胆管炎尽早手术；（2）术中减少出血，输新鲜血，充分补液，避免出现低血压和缺氧；（3）一旦术后脉搏快、高热、白细胞明显升高和呼吸加快等提示全身性炎症反应综合征，应积极寻找原因予以处理，避免MODS的发生。
4.5 胆汁性腹膜炎和胆汁外漏 胆汁性腹膜炎和胆汁外漏的相关因素：（1）胆肠吻合口漏、胆囊造口或T型管周围缝合不严密；（2）胆囊造瘘管或T型管手术后短期内不慎拔掉；（3）胆管损伤；（4）胆囊管残端结扎线脱落。胆汁性腹膜炎和胆汁外漏的预防：（1）术后严密观察有无腹部压痛、反跳痛，引流物内有无胆汁等情况；（2）术后引流物内有胆汁而无腹痛的症状与体征出现时保留引流管至无胆汁引出时才拔出。
4.6 反流性胆管炎 反流性胆管炎的相关因素：（1）胆总管十二指肠吻合术后，在有结石梗阻或有胆管狭窄时，可发生严重的胆道感染；（2）胆管空肠吻合术后，吻合口或吻合口以上仍有狭窄存在，或仍有结石存在。反流性胆管炎的预防：（1）不轻易施行胆肠吻合术，严格掌握手术指征；（2）胆肠的吻合口尽量大，以端侧吻合为佳。
4.7 下肢深静脉血栓 位于小腿腓肠肌丛的血栓可有隐痛，症状不明显。髂股静脉丛的血栓可出现患肢疼痛，凹陷性水肿，压痛，浅静脉扩张。深静脉血栓会引起深静脉功能不全，血栓脱落后可造成严重后果。下肢深静脉血栓的主要相关因素：（1）患者年老、肥胖，术后卧床过久，活动少，导致血流缓慢；（2）手术引起血管壁损害；（3）血液呈高凝状态。下肢深静脉血栓的预防：（1）如术后病情许可，应鼓励病人早期活动，加强下肢关节屈伸，加速血液流动；（2）必要时应用小剂量的肝素和低分子右旋醣酐祛聚疗法预防。
5 健康教育
（1）加强饮食指导，给予低脂肪饮食；（2）告知病人和家属，使他们了解引起疾病的病因，老年胆道疾病的特点和预防措施，注意生活要有规律，适当运动和合理饮食的重要性。对卧床老年胆道疾病病人，要教会家人护理的方法，避免褥疮和其他并发症的发生。
作者单位： 1 266753 山东平度，平度市第三人民医院外科
2 266700 山东平度，平度市人民医院普外科
（编辑：陆 淼）