点击显示 收起
胸外伤患者要求尽早离床活动，促使肺复张，改善通气与换气功能。而合并截瘫时则因活动减少或咳嗽无力，造成支气管痰阻、肺不张，给治疗上增添了矛盾。我院于2000～2005年共收治重症胸外伤合并截瘫患者17例。现总结报告如下。
1 临床资料
本组17例均为男性，年龄18～46岁，平均28岁。受伤情况：枪伤1例，高处坠落伤6例，其余10例为井下砸伤和挤压伤。截瘫平面在T8共2例，其余均在胸腰段，L1平面。除1例枪伤外均有多发肋骨骨折，多发多处肋骨骨折，单侧或双侧创伤性湿肺，10例患者合并颅、腹部复合伤、AIS-ISS评分在13～18分。其中9例于住院后3～7天出现支气管痰阻、单侧肺不张、行纤维支气管镜吸痰而使肺不张。其中5例反复吸痰3次，第一次吸痰量约为75ml。另1例出现肺不张后行纤维支气管镜检查未见支气管痰阻及支气管损伤，经食管造影诊为左侧创伤性膈疝，急行修补术而治愈。1例由43m高处坠落，住院3天出现急性肺水肿、脑水肿，于住院后第14天死于肾衰竭。12例患者于伤后不同时期行椎板减压术，有3例可离床活动，3例功能改善，6例截瘫治疗无效。本组行胸腔闭式引流术9例，其中6例引流后又行开胸手术，胸内凝血块清除肋骨内固定2例，膈疝修补1例，肺楔形切除1例，2例入院后急诊开胸手术。
2 讨论
胸部重症外伤合并截瘫时，伤后病情危重，多伴有不同程度的休克。治疗重点应放在胸部，以抢救生命为主。而胸部的治疗应以治疗创伤性湿肺为主。既要纠正创伤失血性休克，又要控制液体入量以免加重肺水肿，防止ARDS的发生，这给临床治疗造成矛盾。本组1例由43m高处坠落，多发肋骨骨折，创伤性湿肺，L1压缩性骨折并脊柱滑脱并截瘫，双肾挫伤，筛骨骨折，双上肢、双下肢、左肩胛骨骨折，创伤失血性休克，给予抢救休克，补充大量液体，第1天6800ml，第2天5500ml，于第3天出现急性肺水肿，虽经针对ARDS的一系列治疗，但最终死于肾衰竭。我们认为，重症胸外伤合并休克时补液量应控制在4000ml以内，同时给予胶体液以增加体内胶体渗透压，给大量激素以改善机体内环境，改善血管通透性，同时用升压药物调整血压在正常范围。
合并截瘫的患者不能离床活动，多发肋骨骨折又限制了病人的深呼吸运动和咳嗽运动，同时伤侧胸部多合并不同程度的创伤性湿肺，使肺泡内渗入较多的组织液不能排出。从而导致伤侧肺感染，大量脓液阻塞在段、叶、支气管而形成肺不张。本组14例出现痰阻性肺不张，均经纤维支气管镜吸痰而治愈。其中1例反复吸痰3次。我们认为，伤侧胸腔合并血气胸者应行胸腔闭式引流术，既起到治疗的作用，又起到观察病情的作用。在引流管通畅时，伤侧呼吸音仍明显减弱应想到痰阻性肺不张的可能。治疗上虽有经皮气管内留管注药的报道，但以纤维支气镜直视下对段级支气管进行充分的吸引效果最好，同时可以行气管腔内用药。对痰液黏稠者我们用α-糜蛋白酶50mg加生理盐水100ml在纤维支气管镜下行支气管腔内冲淡，效果良好。对伤侧多发肋骨骨折有明显的改善。
作者单位： 1 158400 黑龙江虎林，虎林市红十字医院
2 158100 黑龙江鸡西，鸡西市人民医院（△通讯作者）
（编辑：陆 淼）