结肠癌并急性肠梗阻的外科治疗

        【摘要】  目的  探讨结肠癌并急性肠梗阻的外科治疗方法。方法  对48例结肠癌并急性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。结果  48例均行手术治疗，一期切除吻合术40例，二期肠吻合术8例，吻合口瘘2例，切口感染3例，本组无手术死亡病例。结论  手术是治疗结肠癌并急性肠梗阻的唯一方法，选择合理术式，加强围手术期处理是提高疗效的关键。

    【关键词】  结肠肿瘤；肠梗阻；外科手术

     【Abstract】  Objective  To explore the surgical treatment of obstructive colonic carcinoma.Methods  The clinical data of 48 consecutively admitted patients with obstructive colonic carcinoma were retrospectively reviewed.Results  Operations were performed in all patients，40 patients received one stage tumor resection and large intestinal anastomosis，and secondary anastomosis in 8.Anastomosis leakage was found in 2 cases；incision infection was in 3 cases；no death occurred in cases.Conclusion  The results show that surgical operation is the only one for obstructive colonic carcinoma，choosing the appropriate operation methods and strengthening the perioperative management are the keys to raise the curative effect for obstructive colonic carcinoma.

    【Key words】  colonic carcinoma；intestinal obstruction；surgical operation

    结肠癌并急性肠梗阻由于回盲瓣的作用，呈闭瓣性肠梗阻，肠内压力高、病情进展快，多需急诊手术处理［1］。我院1988~2005年共收治结肠癌并急性肠梗阻患者48例，均经手术治疗，效果满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组48例，其中男32例，女16例；年龄36~76岁，平均65岁；均以急性机械性肠梗阻入院。肿瘤部位及Dukes分期见表1。 表1  48例患者结肠癌部位及Dukes分期

    1.2  治疗方法  术前给予禁食、持续胃肠减压、应用广谱抗生素等保守治疗12~72h，因梗阻加重或无明显缓解而急诊手术治疗。一期切除吻合术40例；一期切除吻合近端结肠造口；二期关闭瘘口术8例。术中行彻底快速而无污染的肠减压术并灌洗近端结肠。

    1.3  结果  本组无手术死亡病例发生。吻合口瘘2例，均为左半结肠癌患者，通过禁食、胃肠减压、局部引流、静脉营养及抗感染等处理后瘘口愈合。切口感染3例，经换药及应用敏感抗生素治疗后痊愈。

    2  讨论

    结肠癌并急性肠梗阻的治疗原则为解除梗阻切除肿瘤。手术方式应按照个体化原则，即根据患者的年龄，身体状况，是否有并存病及严重程度，肿瘤的部位，梗阻时间及程度，有无电解质紊乱等因素进行考虑。

    目前对于右半结肠癌并发肠梗阻施行Ⅰ期右半结肠切除吻合术认识比较统一，国内文献报道Ⅰ期切除吻合率达80%。对于左半结肠癌并急性肠梗阻越来越多学者支持Ⅰ期左半结肠切除吻合术，认为对多数患者是安全的［2］。Ⅰ期切除吻合术具有切除率高、延长生存时间、无需结肠造口、创伤小、住院时间短、费用低等优点，目前多数学者主张在力求安全的前提下尽可能行Ⅰ期切除吻合术。对于左半结肠Ⅰ期切除吻合手术，保证吻合口的愈合是关键，王晓东等［3］认为要接受Ⅰ期切除吻合术并确保手术成功应满足下列条件：（1）全身情况较好，无严重并存病，能耐受根治手术；（2）梗阻时间短，虽肠管扩张，但肠壁水肿不显著，远近侧肠管口径相差不甚悬殊（<2倍），肠壁色泽和肠段血供良好；（3）腹腔渗液少，无严重污染；（4）手术中结肠灌洗彻底，吻合满意，无张力，吻合口符合上空、口正、下通条件。

    尽管左半结肠癌并急性肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术有诸多优点，但也要注意到其手术适应证。对于全身情况差，合并重要脏器功能不全，感染中毒重，肠管条件不好，肠道清洁不满意，对吻合口愈合有疑虑者宜行左半结肠Ⅰ期切除，结肠造口，Ⅱ期闭瘘为好，否则可引起术后严重并发症［4］，带来严重后果。本组2例术后吻合口瘘就是因为高龄糖尿病营养不良等因素造成，经营养支持控制血糖等处理后瘘口愈合。左半结肠癌并急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术后吻合口瘘发生率为5%~30%［5］。其发生与以下因素有关：（1）结肠癌梗阻病人多年高体弱，常伴不同种类、不同程度心肺疾病、糖尿病、贫血、低蛋白、中毒症状；（2）左半结肠壁薄，胶原代谢及血运不如右半结肠；（3）左半结肠肠腔粪便稠厚，腔内大肠杆菌数量及毒力均较其他肠段为高，容易污染，一旦发生吻合口瘘，可引起致命性粪性腹膜炎，病死率高达25%~45%［5］。因此，也有学者主张左半结肠癌并急性肠梗阻Ⅰ期左半结肠切除，近端结肠造瘘，Ⅱ期闭瘘为宜。

    结肠癌并急性肠梗阻患者入院时多伴严重的内环境紊乱、贫血和营养不良，加上患者年龄偏大，伴发病多，应积极进行术前准备使患者在短期内全身状况得到改善，从而增加手术耐受性，减少手术的危险性。术后控制血糖，积极地营养支持，加强抗感染，保护重要脏器功能，防止MOF发生，有利于患者恢复。

    【参考文献】

    1  刘玉村，高付升，万远廉，等.急性癌性结肠梗阻的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1998，18（11）：668-669.

    2  de AguilarNascimento JE，Caporossi C，Nascimento M.Comparison between resecting and primary anastomosis and staged resection in obstruction adenocarcinoma of the left colon.Arq Gastroenterol，2002，39（4）：240-245.

    3  王晓东，高泉根，章小平，等.预防性吻合口段肠外置术在左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术中的应用.中国肛肠病杂志，2004，24（10）：14-15.

    4  王培戈，吴力群，王海波，等.大肠癌并发肠梗阻的外科治疗.山东医药，2001，41（8）：10-11.

    5  刘承训.急性结肠梗阻手术方法的争议.普外临床，1989，4（3）：119.

     作者单位： 521000 广东潮州，潮州市中心医院普外科

　  （编辑：于  伽）