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【摘要】 目的 分析、探讨胆道造影在腹腔镜下胆囊切除术中的应用价值。方法 回顾2003年3月~2006年3月110例胆囊结石病人行腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的资料。结果 术中胆道造影均获成功。阳性率13.64%，准确率98.18%。结论 腹腔镜胆囊切除术中胆道造影简单安全，成功率高，可减少胆石残余率及胆道探查的盲目性，降低胆管损伤发生率。
【关键词】 胆囊结石；腹腔镜胆囊切除；胆道造影
随着腹腔镜胆囊切除术在各级医院的普及，如何避免不必要的胆总管探查，防止胆道残余结石发生，是临床医生关心的问题。我院自2003年3月~2006年3月对110例胆囊结石病人行腹腔镜胆囊切除术中胆道造影，疗效满意，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组110例病人，男45例，女65例，年龄21~70岁，平均37.6岁，术前腹部B超证实为单纯性胆囊结石。
1.2 方法 全麻下四孔法腹腔镜胆囊切除术，游离出胆囊管、胆囊动脉，胆囊动脉给予结扎、切断。胆囊管近胆囊颈处予以结扎，胆囊管结扎近端剪开一小口，向胆总管内放入硬膜外导管，回抽有胆汁后给予结扎固定。如胆囊管细小或阻塞者，可用22号细针经胆囊管穿刺胆总管。取出附近的多余器械，头低足高20°仰卧位。穿刺管均由右锁骨中线肋缘下的穿刺孔引出，连接注射器。放置好C型臂X线机或一般移动X线机，注入25%~30%复方泛影葡胺20~30ml，即可行胆道造影。
2 结果
术中胆道造影均获成功，其中92例行胆囊管造影，18例行经胆囊管胆总管穿刺造影。全组病例中，15例有阳性发现，阳性率13.64%，其中胆道结石12例，Mirizzi综合征1例，右肝管汇入胆囊管1例，胆总管远段狭窄1例，均由手术证实，假阳性1例，假阴性1例，准确率98.18%。本组未出现胆管损伤及严重并发症。
3 讨论
3.1 术中胆道造影的应用价值 胆囊结石术后胆道残余结石，据文献报道其发生率一般为10%~30%［1~3］。由于缺乏术中对胆总管的精细触摸，故应该引起腹腔镜胆囊切除手术医生的注意。有文献报道MRCP、ERCP对胆总管结石敏感性均为100%，特异性分别为97.5%、100%［4］。但该设备及技术只在少数大医院才开展，为减少胆总管盲目探查带来的手术危险性和并发症，在遇到胆总管相对探查指征时，行腹腔镜下胆道造影尤显重要。国内外文献报道具有胆总管相对探查指征者未行术中胆道造影而直接切开胆总管探查者，阴性率达2/3以上［5~9］。术前B超对胆道结石的准确率为80%，而术中胆道造影可达93%~98%［5，6］，明显高于B超，本组具有胆总管探查相对指征者，行术中胆道造影，阴性率86.37%，使多数患者避免了胆总管探查。另外术中胆道造影可以显示胆道的走行及相互关系，指导手术操作，避免胆道损伤及术后胆漏的发生。本组Mirizzi综合征1例，右肝管汇入胆囊管1例，胆总管远段狭窄1例，均行相应治疗，避免了手术误伤及再次手术。
3.2 术中胆道造影的适应证 术中胆道造影虽然能增加诊断的准确性，降低胆管内残留结石的发生率，但一般不应作为常规检查方法。因该方法会延长手术时间，增加手术费用，存在胆漏情况，故应根据病人情况、设备条件和术者经验有所区别。我们认为在以下情况中应使用：（1）胆囊内有多数细小结石且胆囊管增粗。（2）既往有黄疸史、胰腺炎病史，胆总管扩张。（3）怀疑有胆管结石或其他胆管病变。（4）胆囊结石虽然较大，但胆总管增粗。（5）非结石性的慢性胆囊炎。（6）术前肝功示AKP、ALP、AST、γ-GT等升高，无法用胆道外病变解释。（7）术中胆道系统解剖不清楚，怀疑胆道损伤或有变异情况。
3.3 术中胆道造影的技巧及注意事项 胆道造影操作简单，只要有带电视的C型臂X线机及可拍X线片的手术床即可。如没有该设备，用移动式床边X线机，在手术床加一放X线片匣的木框，就能进行术中胆道造影拍片，且一般均能解决问题。在提高手术操作的成功率和准确性方面应注意以下几点［5~7，10］：（1）阻断胆囊管的第一次结扎应尽量靠近胆囊颈，以留足够长的胆囊管。（2）在进行胆囊管插管时要轻柔，并不断改变插入方向，不要用暴力，不提倡用导丝，以免损伤胆管。（3）插管深浅要适当，过深易进入胆总管远端，显影不良；过浅时导管易脱落或造影剂外溢，影响观察，一般1.0~1.5cm为宜。如导管无法插入胆总管，则不要剪侧孔，以保证插入最短的情况下固定。（4）造影前应排出导管内空气，避免出现假结石征象。造影剂浓度以25%~30%为宜，过高影响结石观察，过低则结石不易显示。（5）造影剂注入时用力要均，速度适中。速度太慢时，大量造影剂进入肠道，显影不佳；速度太快，胆道压力大，可导致逆行性感染。（6）根据患者营养状态选择不同的摄片条件。（7）如肝总管及以上胆管不显影，则先抽出少许胆汁后再推注造影剂。若此时近端胆管还不显影，则要检查固定时是否阻断了胆总管或肝总管。
腹腔镜术中胆道造影迅速、简单、安全，能避免不必要的胆总管切开，防止胆道残余结石，正确判断胆道解剖关系，减少胆道损伤有重要的临床意义。
【参考文献】
1 黄志强.我国胆道外科近年发展的状况.华人消化杂志，1998，6（特刊7）：1-2.
2 吴志强，殷健，侯鹏，等.逆行胰胆管造影诊治胰胆疾病430例.世界华人消化杂志，2001，9：1341-1342.
3 杨敏，刘兴，巴善，等.125例梗阻性黄疸的ERCP诊断分析.华人消化杂志，1998，6：740.
4 张频，狄建忠，陈巍.MRCP和ERCP在腹腔镜胆囊切除术前检测胆总管结石的诊断价值.临床外科杂志，2005，12：761.
5 石兴耀，刘朝晖，陆林兴.术中经胆囊管胆道造影的应用价值.上海第二医科大学学报，2001，21：182-183.
6 呼延青，白铁成，丁浩.术中胆道造影在单纯胆囊结石手术治疗中的应用.中国普通外科杂志，2001，10：55-57.
7 汪继中.术中经胆囊管胆道造影术的应用125例临床分析.医师进修杂志，2001，24：23-24.
8 Patino JF，Quintero GA.A symptomiatic cholelithiasis revisited.World J Surg，1998，22：1119-1124.
9 刘洵阳，黄飞舟，聂晚频，等.医源性胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志，1999，19：471-473.
10 邹声泉.实用腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，2002，339.
作者单位： 221700 江苏丰县，丰县中医院微创外科
（编辑：于 伽）