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【摘要】 目的 探讨临时心脏起搏器在缓慢性心律失常剖宫产手术中的保护作用。方法 5例住院妊娠合并慢性心律失常需剖宫产终止妊娠的患者，术前均安置了临时心脏起搏器。结果 5例妊娠合并慢性心律失常需剖宫产的患者在临时起搏器保证下，顺利完成手术。结论 对心动过缓需剖宫产患者常规安置临时心脏起搏器，可提高麻醉及手术的安全性。
【关键词】 临时心脏起搏器；妊娠；慢性心律失常
临时心脏起搏器对于抢救严重心动过缓导致心源性晕厥患者的疗效早已得到临床证实，且外科疾病伴心动过缓围术期的应用国内有报道［1］，但在围剖宫产手术期的应用报道不多。我院2004年有5例妊娠合并慢性心律失常患者术前安装临时心脏起搏器，均安全度过围术期。
1 临床资料
1.1 一般资料 5例均为孕足月患者，平均在21～34岁，无其他产科合并症。症状性窦性心动过缓（平静心率低于50次/min）2例，三度房室传导阻滞2例，病窦综合征1例，其中有2例阿托品试验呈阳性。
1.2 操作方法 患者于手术当天安装临时心脏起搏器，全部病例均在放射科心导管室内经股静脉穿刺插入电极导管至右室心尖部。起搏参数：起搏频率60～75次/min，起搏电压3～4V，脉宽0.15ms，感知电压115～210mV手术时在手术室床边心电血压监护下施行手术，术后送ICU病房继续心电监护24h。患者在术后12～24h窦性心律稳定后拔除起搏电极。
1.3 结果 术中及术后起搏器使用情况：术中起搏频率一般调在60～70次/min。术中有1例并发短阵室速、房性早搏，经及时处理消失，手术顺利完成。余病例均平稳度过手术。
2 讨论
无论是择期还是急诊手术的剖宫产患者，若心电图（ECG）或动态心电图（DCG）提示有较严重的心动过缓、房室传导阻滞时，都需要安置临时心脏起搏器作为预防性或保护性起搏，以便提高麻醉和手术的安全性。
麻醉和手术与心律失常关系密切，主要从4个方面影响心脏而导致心律失常［2］：（1）某些麻醉药物及麻醉方式（如氯仿、氯乙烷、氟烷及高位椎管内麻醉等）直接抑制窦房结自律性以及心房和房室结的传导，甚至对室内传导亦有抑制作用，导致一些患者因麻醉而心动过缓及传导阻滞加重，甚至心脏停搏无法手术；（2）剖宫产手术时牵拉盆腹脏器可引起迷走神经兴奋，从而使心率更慢，少数患者出现心室停搏死亡；（3）产科手术中胎儿及胎盘娩出后，子宫骤然缩小，胎盘血循环停止，血液大量进入体循环，回心血量急剧增加，另外，由于胎儿胎盘娩出后子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，这两种血流动力学的急剧变化，在心动过缓的基础上常出现快速心律失常、室早、房颤、室上速及室速、室颤等，而抗心律失常药和电除颤应用有一定顾虑；（4）手术中与术后电解质紊乱对心电活动也有影响，高钾高镁血症可产生心动过缓和传导阻滞，而低钾低镁血症则可引起多种快速心律失常。
故剖宫产术前安置临时心脏起搏器有以下优点：术中不必担心手术或麻醉时出现心动过缓和传导阻滞的加重；一旦出现快速性心律失常可较放心使用抗心律失常药物或体外电除颤；如出现心力衰竭可使用洋地黄而不必顾虑其负性传导作用；可避免使用阿托品来提高心室率，从而减轻术后尿潴留和青光眼患者眼压增高的痛苦。
我们在产科手术中应用临时心脏起搏器有以下体会：临时人工心脏起搏器抗干扰能力强，术中患者亦无发生严重心律失常甚至猝死的危险，且操作简便易行。本文5例患者在临时心脏起搏器保驾下，预防了因心动过缓而出现意外；另外可因为有临时心脏起搏器的保护，使得抗快速性心律失常的处理更安全、及时、有效，这极大地提高了麻醉及手术过程中的安全性，减少和避免了围术期心律失常甚至猝死的发生，从而减轻了患者痛苦和经济负担。
因此，结合文献［3］和本文资料，我们认为：产科需手术终止妊娠患者无论有无症状，为避免围手术期发生严重心动过缓，保障麻醉及手术病人的安全，有以下情况之一应考虑术前安置临时心脏起搏器：如合并较严重的窦性心动过缓，二度以上房室传导阻滞，阿托品试验呈阳性。
【参考文献】
1 王邦宁，骆志刚，刘敏，等.临时心脏起搏器在外科手术中的应用.安徽医科大学学报，2002，37（1）：60-61.
2 石敏澍，石遒封.人体循环与麻醉学.北京：中国医药科技出版社，1990，255-256.
3 曹军，贺银成，乔建国.安置心脏临时起搏器预防胆囊术中心血管意外.临床外科杂志，1999，7（5）：304-305.
作者单位： 214002 江苏无锡，无锡市妇幼保健院产科
（编辑：江 枫）