点击显示 收起
腰椎管狭窄（lumbar spine stenosis，LSS）与脊柱的退变和衰老有密切关系，发病后可以产生脊神经的机械性压迫，患者早期可无明显症状，随着病情发展患者则出现疼痛、肌无力、反射改变甚至瘫痪，影响生活质量。而且本病发病年龄多在60岁以上，往往病人有多系统并发症，手术风险大。下面就我院自2001～2005年对被确诊为LSS并手术的18例患者的发病情况、手术方式及术后随访、满意率情况进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男7例，女11例。年龄最小60岁，最大76岁，平均66.5岁。随访时间6个月～5年。全部病人均有神经源性间歇性跛行，步行能力均不超过300m。均有下腰痛，伴腿痛者16例。18例均有神经功能障碍，主要为感觉和运动减退，3例有鞍区部分感觉减退。伴高血压9例，糖尿病4例，贫血2例，冠心病10例。
1.2 方法 手术采用连续硬膜外麻醉，常规暴露病椎棘突、椎板、关节突和横突，行椎管和神经根减压，如行椎间植骨融合则用刮勺刮除椎间盘组织直至终板下骨质，先将切下的椎板和棘突咬碎植入椎间隙，再取髂后上棘带双面皮质的自体髂骨嵌在椎间隙内，与椎体后缘相平或略低3mm。按AO/ASIF定位法在两侧椎弓根用USS椎弓根钉固定，如单纯减压则只行横突间植骨，切口旁另开口放置引流管，术后24h拔除引流管。术中发现狭窄的原因主要为退变关节突增生、黄韧带肥厚、钙化及椎间盘突出。18例患者均系两个以上节段椎间盘退变，其中有1例伴椎弓根狭部断裂，2例伴退行性滑脱。5例行单侧半椎板切除上下相邻间隙减压横突间植骨，13例行全椎板切除减压、椎间植骨融合内固定。
2 结果
2.1 疗效评定标准 优：患者恢复前有的活动度，没有明显疼痛，不需要服止痛药。良：轻度的腰腿痛或基本恢复日常活动，需要服用NSAIDs类药物止痛。差：仍有较重的腰腿痛，日常活动不能进行。
2.2 治疗结果 全部手术均未出现严重并发症，无死亡病人。有2例出现硬膜撕裂，1例修补，1例未修补，无神经损伤。平均失血量400ml，做椎间融合内固定者失血较多，平均约1000 ml左右，需在术中及术后输浓缩红细胞4～8u补充。
主要并发症包括使用镇痛泵后病人有定向障碍、尿潴留、睡眠障碍，停用镇痛泵后上述症状改善，未出现切口感染、椎间隙感染等。积极与内科医师协作控制血糖、血压，及时输血纠正贫血等，未出现术前预期的各种严重并发症。
住院时间为24～38天，与术前准备时间较长有关。半椎板切除者嘱病人卧床4～6周，全椎板切除椎间植骨融合内固定者卧床8周，佩戴脊柱外固定支具者可提前4周下地，定期随访，摄片了解植骨融合及内固定变化，3个月后行腰背肌锻炼。术后随访结果；优14例，良4例。这与术前病人的选择及术后积极康复有很大关系。
3 讨论
LSS是一个进行性的功能性的过程，临床症状每个患者可以不一样，这与压迫的程度、部位及炎症的程度和椎间盘突出程度有关。经非手术疗法无效，神经症状较重者需手术减压，恢复椎管容积，为解除神经及其供应血管压迫的唯一治疗方法［1］。老年人往往伴有较多的心理性疾病，同时老年病人由于衰老、生理功能减退，尤其是合并各种慢性疾病等原因使耐受手术的能力较差，手术风险较高。手术治疗需较长时间准备，除常规检查外需请麻醉科、心血管内科、内分泌科及神经内科会诊。积极对合并的慢性病进行干预，稳定病情，提高手术耐受力。
由于病人合并症多、手术耐受性较差，椎管狭窄减压及椎间植骨内固定需时较长，所以术前准备一定要充分，将病人术前状态调整至最佳。术前备血，术中对狭窄处充分减压，不遗漏任何具有临床意义的压迫部位，恢复硬膜囊原来的形态及神经根横向滑动范围。从手术方式上，本组较早的5例病人只采用了椎管减压加植骨融合术，没有行坚强内固定维持。病人卧床时间长，下地晚。后13例加用USS系统内固定，并于术后佩戴支具，病人卧床时间缩短，椎间稳定性增强，融合率高。Bridwell等进一步证实了椎弓根器械固定加融合具有更好的效果。但椎弓根螺钉的固定是一种机械的、暂时的固定，只有植骨自身的骨性融合才能保持持久稳定［2］。本组椎间融合采取椎间软组织的彻底刮除，至软骨终板下，椎间植骨量大、融合率高。手术成功的要点是精确了解疼痛的部位和起因，在中央椎管、侧隐窝及神经根管内被挤压的神经必须减压。
减少不恰当的硬膜内探查，防止广泛的硬膜内外瘢痕粘连。
术后所有症状中腰痛的预后最难预料，有时手术很彻底，但腰痛仍存在。患者疼痛的恢复和日常活动的恢复与性格和精神有关，而与病人的合并症无明显直接关系。本组并未出现Simpson等回顾性观察所得出的糖尿病患者效果明显比无糖尿病患者差的结果。佩戴支具有利于早期下地活动，减少卧床并发症，促进病人康复。
本组病人总体优良率为100%，这与病人选择有关。因病人术前症状严重、生活不便、病程长，术后病痛得到缓解，生活质量明显改善，满意率高。
但本组病例较少，随访时间较短，缺乏术后对毗临节段影响的观察及对术后并发症的充分认识，还需进一步随访研究。
［参考文献］
1 饶书城.脊柱外科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1999，577.
2 朱立国，王尚全，杨克新，等.腰椎经椎弓根螺钉系统内固定治疗椎间盘突出症.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）：96.
（编辑：陆 淼）
作者单位： 839000 新疆哈密，哈密地区中心医院骨伤中心