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［摘要］ 目的 探讨胆漏的原因、诊治及预防。方法 回顾性分析17例胆漏患者的临床资料。结果 胆漏多发生于胆囊切除术，原因主要有人为因素及客观原因。各种原因的胆漏应采取不同方法及早处理。结论 预防损伤是关键，提高医生对胆漏的警惕性，术中解剖清楚是预防胆漏的关键。
［关键词］ 胆漏；胆囊切除术；胆囊炎
Analysis of 17 patients with cholecyst leakage after cholecystectomy
QIAO Zhi，FAN Zi-ping，XIAO Li-rong，et al.
Baoshan Branch，Shanghai First People’s Hospital，Shanghai 200940，China
［Abstract］ Objective To discuss the etiology，diagnosis，therapy and prognosis of the cholecyst leakage were conducted.Methods A retrospective analysis of 17 cases of cholecyst leakage were conducted.Results Cholecyst leakage always happens in the cholecystectomy，artificial factor and impersonality factor are the mainly reasons.Different methods and early treatment are important to deal with the cholecyst leakage of different reasons.Conclusion Preventing damnification in the cholecystectomy is important，alert people’s vigilance of cholecyst leakage，and anatomize clearly in operation are the most important.Most of these complications can be prevented.
［Key words］ cholecyst leakage；cholecystectomy；cholecystitis
胆漏是胆囊切除术以后比较多见的并发症，其危害性较大，腹腔镜胆囊切除术（LC）的发病率最高可达2.7%，开腹胆囊切除术（OC）的发病率可达1.0%［1］。本院自1999年1月~2005年12月，共行胆囊切除术1553例，其中OC 1045例，LC 508例。其中17例患者发生胆囊切除术后胆漏，现就其术后发生胆漏的原因，处理及教训进行分析讨论如下。
1 临床资料
本组17例患者中男9例，女8例，年龄30~74岁，平均59.2岁。造成胆漏的原因：胆囊管残端漏3例，肝床迷走胆管漏7例，肝管损伤4例，胆总管横断伤3例。
2 讨论
胆漏多见于胆囊切除术后，应引起高度重视，因为损伤尤其是胆总管横断伤后，往往给病人带来灾难性的后果，不少病人可能因此而造成终身残疾甚至死亡。一旦发生要根据损伤的病理类型做最恰当的处理。严格掌握手术时机、手术适应证及手术方法［2］，现将各种情况处理方法总结分析如下。
2.1 胆总管横断伤
本组胆总管横断伤3例，分别于LC及OC术中发现。2例病人的胆总管内径均约0.9 cm，即做胆总管-空肠（Roux-en-Y）吻合术，离断胆总管与空肠作一层端侧吻合，吻合口血供良好，于肠内作橡皮管引流，病人恢复良好。另一例病人（OC）于术后第2天出现黄疸，呈渐进性增强，并伴胆汁淤积综合征，尿色深黄，大便浅淡，血实验室检查呈现胆红素、AKP、胆固醇、γ-GT及脂蛋白等均升高，B超等影像学检查发现肝内胆管扩张，疑胆总管损伤，而于术后第9天做ERCP明确示胆总管横断伤，即再次手术，即做胆总管-空肠（Roux-en-Y）吻合术，胆管内放支撑管3个月，随访9个月余，病人恢复良好。我们的体会是损伤的胆总管直径大于0.5 cm，做胆总管-空肠（Roux-en-Y）远期效果较好。
2.2 胆囊管残端漏
本组中胆囊管残端漏3例，其中1例系OC术后，术后第1天即引流出胆汁样液体300 ml，该例是急性结石性胆囊炎，伴颈部结石嵌顿，炎症剧烈，再次手术发现胆囊管残端漏，给予残端缝扎。余2例系LC术，1例系LC开展初期，虽胆囊管残端放置2枚钛夹，但由于胆囊管较粗，2枚钛夹均未完全夹闭胆囊管，术后当晚小网膜孔负压球内即引流出胆汁样液体100 ml，由于经验不足，即再次开腹手术，确认是胆囊管残端漏，做缝扎，即愈合。可见正确放置钛夹的重要性，同时必须正确选择夹闭胆囊管的正确位置，不能一味的为避免损伤胆总管，而矫枉过正，过分靠近Hartmann袋分离胆囊管，而此处胆囊管又较粗。1例也是LC术后，术中发现胆囊管较粗，胆囊管残端置2枚钛夹，术后1~4天腹腔引流出胆汁样液体400 ml左右，但无胆汁性腹膜炎症状，引流通畅的同时，给予松解Oddis括约肌药物的使用，术后第5天起腹腔引流液明显减少，10天后小于10 ml，遂拔除引流管。因此胆囊管残端之钛夹不在于多，而在于确切，当然发现胆囊管较粗时，可用Reoder圈套结扎。
2.3 肝床迷走胆管漏
肝床迷走胆管漏7例，其中1例LC术后，因胆囊呈急性炎症状，故腹腔内放置负压球引流，术后1~8天得淡血性液体80~30 ml，第9天患者突感上腹部剧烈疼痛，负压球出现约450 ml胆汁样液体，其后腹疼缓解，但每天引流出胆汁样液体600~700 ml，考虑胆囊管残端钛夹松动，开腹后，发现肝脏尾状叶处两处约0.1 cm的副肝管漏，钛夹处疑有胆漏，遂缝扎胆漏处，胆总管内置T管引流1个月，造影后拔管，患者恢复良好。此例胆漏原因主要系两处副肝管漏，术后1周后，此处电凝瘢痕脱落所致。而其余4例因术中均放置腹腔内负压球引流，术后第1天引流出胆汁样液体100 ml左右，但其后每天量小于200 ml，并渐渐减少，腹部无刺激症状，最短7天，最长30天，均恢复良好，无一例发生腹腔感染。有报道称4100例胆囊切除术14例胆漏，皆用肝下引流自止［3］。因胆漏多积聚于横结肠上方右肝下间隙，只要引流通畅，不会引起胆汁样腹膜炎。而本组4例胆漏均放置负压球引流，屡次腹部B超检查均无明显胆汁积聚，均行保守成功。因此只要术中胆囊管、胆总管、肝管解剖关系确切，胆总管无结石，无论是OC或LC后，只要胆漏后无腹腔感染表现，B超未见腹腔积液，而放置的负压球引流又十分妥当而确切，每天量小于200 ml，均可行保守治疗。
2.4 肝管损伤
肝管损伤4例。其中1例行小切口胆囊切除术，术后恢复良好，但其术后第10天突然出现中上腹部剧烈疼痛，B超：腹腔积液，腹腔穿刺得胆汁样液体，即于局麻下做腹腔引流，但患者每天引流量大于650 ml，并出现低热。而于第22天做剖腹探查，发现腹腔内大量胆汁，腹腔内炎症粘连剧烈，但发现右肝管侧壁漏口约0.2 cm，但无法找到胆总管，不得已做漏口处及盆腔内负压球引流，每天引流得胆汁量大于700 ml，其实此次手术仅仅解决引流问题。而于第29天做ERCP下鼻胆管引流（ENBD），1个月后做ENBD造影示漏口已愈，3个月后拔除ENBD，患者愈合良好。此病例，由于手术医生过分追求小切口，致使手术视野暴露不清，且术中出现出血，过分使用电凝，损伤右肝管，10天后损伤处电凝瘢痕脱落，而发生胆漏。另一例由于系急性结石性胆囊炎，Calot三角解剖不清，术中纵切误伤肝总管，而仅做误伤处3-0线修补，胆总管内未置T管引流，腹腔内置负压球引流，术后1天即出现胆漏，第7天由于腹腔内粘连致引流管不畅并堵塞，B超：胆囊窝内积液，但继续做保守治疗，第11天患者出现胆汁性腹膜炎，腹穿抽得大量胆汁，即做剖腹探查，发现肝总管修补处已完全裂开，约0.2 cm，遂做此处T管引流，并洗尽胆汁，用温生理盐水冲洗，术后出现ARDS，病人险些丧生。因此笔者体会到对肝外胆管损伤的，应常规放置T管，术后发现胆漏、胆汁性腹膜炎，要及时手术，不能抱以侥幸心理。
胆漏致胆汁性腹膜炎病死率高达28.6%［4］，幸运的是本组无一例死亡，这与放置负压引流通畅，发现胆漏及早手术。2例病人尽管发生了胆汁性腹膜炎，但经严密观察、及时手术、全力抢救，均痊愈。
术中术后胆漏的预防，要对疾病作出正确的判断，并选择正确的手术方式，一定要有良好的显露，满意的腹肌松弛，本组1例由于过分追求小切口，致使解剖关系不清，导致严重后果。同时必须充分显示出三管解剖清晰的重要性，手术者必须有良好的精神状态及心理素质，术后加强管理。术后疏于管理常常是胆漏后引起重大并发症的重要组成部分，因此，若有异常应及早发现，及早处理。
［参考文献］
1 Trerotila SO.Biliary tract complications following LC：Imaging and intervention.Radiology，1992，184（1）：195-200.
2 刘永雄.重视胆管损伤的早期处理.中华肝胆外科杂志，1998，4（1）：65.
3 Schaupp W，Menges HW，Shworm HD，et al.“理想”的胆囊切除术：前瞻性随机研究.徳国医学，1990，7：10.
4 曹齐，杜微，李殿，等.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析.实用外科杂志，1993，13：377.
作者单位： 200940 上海，上海市第一人民医院宝山分院