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［摘要］ 目的 了解我院门、急诊抗生素不合理使用情况。方法 随机抽取2004年度门、急诊处方，根据临床药理学知识及文献资料，对不合理的抗生素用药处方进行分析，并加以分类统计。结果 共审核处方21336张，其中抗生素处方7468张，存在不合理用药897张，分别在溶媒使用、给药方案、药理作用、合并用药、重复用药、剂量不足以及使用不当方面存在问题。结论 我院抗生素使用基本符合抗菌原则但仍需进一步提高；处方审核将有助于促进抗生素合理使用。
［关键词］ 门、急诊处方；抗生素；合理用药；不合理处方分析
Analysis of antibiotic unreasonable prescription for outpatient and emergency in our hospital in 2004
ZHAO Xing，XU Ping，LIU Yan-xia.Tianjin Medical University，Tianjin 300000，China
［Abstract］ Objective To learn the unreasonable antibiotic prescription.Methods To select prescription of Outpatient and Emergency at random in 2004.To analyze the unreasonable antibiotic prescription and performs to classify the statistics according to clinical Pharmacology knowledge and literature material.Results Altogether verifies prescription 21，336，Antibiotic prescription was 7，468，nonreasonable usage was 897，Separately in solvent use，for medicine plan，pharmacological action，combination，repetition，dosage insufficiency as well as use not when the aspect has the problem.Conclusion The usage of the antibacterial agents basically conforms to the antibacterial principle，but it still has further to enhance；The prescription verification will be helpful to the promotion the usage of the antibacterials.
［Key words］ the prescription of outpatient and emergency；antibacterial agents；reasonable usage；analysis of antibiotic unreasonable prescription
随着医疗水平的提高及新药种类的增多，临床上多药合用屡见不鲜，尤以抗生素为甚。抗菌药物可以防病治病，但在正常剂量下，也可引起毒性反应和二重感染，使用不当，还会使体内某些致病菌产生耐药性，造成感染难以控制的后果。我院作为一所二甲滨海地区中心医院，对抗生素的合理使用非常重视，为促进抗生素的合理使用，我院临床药师定期对门、急诊处方随机进行抽查，统计分析抗生素的不合理应用，并将结果在全院宣传，以期达到合理用药的目的。
1 资料与方法
随机抽取2004年度门、急诊病人处方，共21336张。根据药品说明书、公开发表的国内外文献及公开出版的书籍，对抗生素处方的用法、用量、配伍、合并用药等情况进行系统分类和统计分析。
2 结果
21336张处方中，抗生素处方共有7468张，占查方总数的35%，某些不合理处方中存在多项不合理之处，经统计，共有897处不合理使用。具体情况见表1。表1 抗生素使用概况（略）
3 讨论
临床上抗生素使用不合理，不但影响治疗的效果，而且会引起严重的不良反应，并导致细菌产生耐药性。抗生素的不合理应用在美国占24%~66%，在我国为25%~56%［1］。本年度审核处方，不合理的抗生素处方占抗生素处方的12%（897/7468），低于平均水平，由表1可看出，我院抗生素使用大多单药使用（82%），二药联用为13.99%，符合抗菌治疗原则。不合理之处主要在给药方案、重复用药、溶媒不当、药理拮抗、毒性相加、剂量不足及使用不当等方面，见表2。表2 不合理用药问题一览表（略）
3.1 给药方案 青霉素类、典型头孢菌素类、大多数非典型β-内酰胺类及克林霉素属时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，此类抗生素无抗菌后效应（PAE），其抗菌原则是将时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大，一般3~4个半衰期投药1次，每日用药总量分3~4次给药。如青霉素G（Benzylpenicillin），半衰期只有30 min，qd，根本无法达到有效抗菌要求，反而容易引起耐药菌生长。处方中时间依赖性抗生素qd出现频率非常高，占不合理用药处方的30.61%。喹诺酮类及氨基糖苷类抗生素属浓度依赖性，存在PAE，1日之内，给药1~2次即可，既可增强杀菌效果，又可避免毒性反应。本次审核处方这两类抗生素使用均未见明显不合理之处。
3.2 重复用药 抗生素联合使用有一定的指征。近年来，随着耐药菌株日益增多，且门、急诊因条件限制，难以及时进行细菌药敏测定，因此医生常用多种抗生素联合应用，以期达到良好抗菌效果。罗红霉素（Roxithromycin）+克拉霉素（Clarithromycin）同属于大环内酯类抗生素，作用机制相同，合用相互拮抗使药效不会强于单用，而且会增加不良反应的发生率，虽然占很小量，但因其极易引起细菌耐药性增高，也应予以高度重视［2］。
3.3 溶媒不当 青霉素类不宜与葡萄糖（pH 3.2~5.5）配伍，因该类抗生素在pH<4时分解较快，效价降低，宜选用生理盐水为溶媒，稳定性较好，但对于某些心功能不佳患者，为避免诱发心衰，可使用葡萄糖做溶媒，在2 h内滴注完毕。但处方中青霉素钠、舒氨西林等放入葡萄糖中静滴非常多见，占不合理抗生素处方的0.56%［3］。
3.4 药理拮抗 有112张不合理处方，占所查抗生素处方的1.50%，存在3种情况。
3.4.1 杀菌剂与抑菌剂合用 如头孢曲松钠（Cveftriaxone Sodium）合用克林霉素（Clindamycin），前者是繁殖期杀菌剂，后者是繁殖期抑菌剂，两药合用可降低前者的效价，因此应避免合用。若必需合用，可先使用杀菌剂，间隔一定时间，待消除一定药物后，再使用抑菌剂。
3.4.2 作用部位雷同 罗红霉素与克林霉素作用机制类同，主要在于抑制细菌细胞肽链延长和蛋白质的合成。蛋白质合成场所是核糖体，二者的作用部位都在50 s亚基，抑制细菌细胞蛋白质合成的生化环节而发挥抗菌作用，由于二者竞争核糖体上的结合位置，而且前者亲和力大于后者，影响其抗菌作用，两药不宜合用。类似的还有如“克林霉素+阿奇霉素（Azitromycin）”、“克林霉素+琥乙红霉素（Erythromycin Ethylseccinate）”等。
3.4.3 抗生素与活菌制剂合用 如左氧氟沙星（Levofloxacin）与培菲康合用。培菲康为一活菌制剂，内含双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌和粪链球菌，若与抗生素合用，可因后者的存在而灭活或被抑制，而抗生素因前者的存在使药效降低，因此两药宜分开服用，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。类似的还有金双歧、丽珠肠乐等也属于活菌制剂。另外，对头孢拉定加乳酸菌素片［2］的观点，笔者有不同意见，笔者认为乳酸菌素片不是活菌制剂，因此就不存在对活菌灭活的问题。
3.5 不良反应相加 依替米星（Etimiein）与克林霉素合用，二者均有神经肌肉接头阻断作用［1］，联合使用对神经肌肉传导抑制加重，对重症肌无力患者会引起呼吸肌抑制，导致严重后果。此外，克林霉素因其价廉、效果良好，常用于术后预防感染，因其神经肌肉传导抑制作用尚未被充分认识，术后病人因麻醉剂抑制作用尚未消失，易引起呼吸肌麻痹，与氨基糖苷类抗生素合用，尤其应该警惕。文献中［2~3］出现的问题我院也有类似情况，如：“克林霉素+维生素B6”、“克林霉素+胰岛素”、“克林霉素+地塞米松”等。
3.6 剂量不足 治疗剂量不足往往造成治疗时间延长，使患者药费增加，而且长时间使细菌处在假死的状态，容易产生耐药性。如幽门螺杆菌根治术三联疗法，两种抗生素+铋剂或质子泵抑制剂，如阿莫西林（Amoxicillin）应为1 g bid，而常常有些医生处方为0.5 g tid。
3.7 使用不当 如诊断为水痘的患者，处方抗生素头孢克洛（Cefaclor）0.5g tid，2004年10月颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》中指出普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病通常不宜常规预防性应用抗菌药物。而且抗生素对病毒没有任何作用，只有在明确并发感染的病毒性疾病才能用抗生素。如果不注明合并感染，则视为不合理用药。
4 结论
此次调查分析显示，我院抗生素使用基本符合抗菌原则，但也存在一些问题。造成不合理用药的主要原因是临床医师对抗生素合理应用知识掌握不够全面，尤其是对临床药理学、药物代谢动力学和药物不良反应方面的知识不足。因此建议临床医师应加强临床药物学知识的学习，不断了解国内外抗生素的研究进展，同时医院管理部门应制订相应制度和措施，将合理用药工作纳入医疗质量考核指标范围，定期对临床医师进行合理用药知识的培训，新的药品管理办法赋予药师更大的责任，药师应在审核处方时帮助医师避免不合理用药的发生，相信随着国家《抗菌药物临床应用指导原则》推广实施，抗生素的使用将逐步趋于合理和规范。
［参考文献］
1 戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药物学，第2版.上海：上海科学技术出版社，1998，59，223，220.
2 张毅，陈志东，张剑萍，等.我院门、急诊处方的用药合理性抽查与分析.中国药业，2005，14（5）：58-59.
3 刘晓琰.我院2003年抗生素不合理处方分析.中国医院药学杂志，2005，25（1）：86-87.
作者单位： 1 300000 天津，天津医科大学（△硕士研究生，*通讯作者）
2 300000 天津，天津市第五中心医院药剂科
（编辑：周 蕊）