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【摘要】 目的 回顾性分析复合式玻璃体视网膜手术治疗增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的临床效果。方法 收住院的PDR患者272例338眼中男126例156眼，女146例182眼，年龄34～76岁，平均55岁，在控制血糖、血压平稳的情况下均实施了复合式玻璃体视网膜手术治疗，分析住院期间手术前后的病历资料，对不同分期的患者手术前后视力进行分析，找出近期影响手术疗效的因素。结果 88.6%的患眼手术后视力获得不同程度的改善，PDR的严重程度、继发性玻璃体出血和16%C3F8填充或硅油填充都对术后近期视力有较大影响，术后近期玻璃体再出血的患者及时行玻璃体切除，寻找出血原因，并予以处理。结论 采用复合式玻璃体视网膜手术治疗PDR是能够维护视功能、提高视力唯一有效的治疗途径。早期明确诊断及分期、正确掌握手术适应证的选择和手术时机、改善手术技巧、避免并发症，才能获得较好术后视功能的恢复。
【关键词】 复合式玻璃体视网膜手术；增殖型糖尿病视网膜病变；疗效分析
The analysis of the effect of vitreoretinal surgery on the treatment of proliferative diaketic retinopathy
MA Xian-zhi，DONG Fang-tian.Department of Ophthamology，Changji Hospital of TCM，Changji 831100，China
［Abstract］ Objective To analyse retrospectively the clinical effect of vitreoretinal surgery on the treatment of proliferative diabetic retinopathy.Methods Two hundred and seventy-two patients (338 eyes) in hospital，including 126 males (156 eyes) and 146 females (182 eyes)，whose age rang from 34 to 76 years old，mean 55 years old，were operated vitreoretinal surgery after controlling blood sugar and blood pressure.To analyse the patients’ materials pre- and post-operation during hospital and pre- and post-operative eyesight of patients in different teams and find out the influent factors on the operative effect.Results 88.6% of patients were progressive to different extent after operation.There are some factors that affect the postoperative eyesight in the near future，including the degree of proliferative diabetic retinopathy，secondary vitreous hemorrhage，the filling of 16% C3F8 or silicon oil.The patients with vitreous re-hemorrhage in the near future were timely operated the extraction of vitreous body，treated the hemorrhage.Conclusion The vitreoretinal surgery is the only effective method of protecting eyefunction and promoting eyesight on proliferative diabetic retinopathy.By the early diagnosis and stage，correct choice of operative adaptive diseases and operative stage，promoting operative technology and preventing complications，the postoperative eyesight will be well promoted.
［Key words］ vitreoretinal surgery；proliferative diabetic retinophy；the analysis on effect
糖尿病是一种全球性疾病。我国的糖尿病发病率约高于2%。糖尿病可引起眼的多种改变，但糖尿病相关性盲主要由糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，DR）引起。增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）是糖尿病致盲最常见的原因。目前，玻璃体视网膜手术已成为其治疗的主要手段之一。复合式玻璃体视网膜手术可以有效地治疗大部分合并严重并发症的PDR患者。笔者回顾性分析了近3年来，收治并行复合式玻璃体视网膜手术的PDR患者，对其术后疗效进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者均为2002年12月～2005年12月收住院的患者，进行复合式玻璃体视网膜手术的PDR患者272例338眼，糖尿病病史：最短3年，最长26年，平均14.5年，男126例156眼，女146例182眼。年龄为34～76岁，平均55岁，其中Ⅳ期PDR合并玻璃体出血45眼，Ⅴ期PDR合并黄斑部视网膜前出血及黄斑前纤维膜79眼，Ⅵ期PDR合并或不合并玻璃体出血214眼。98眼术前曾在不同的医院接受过全视网膜光凝术治疗。住院期间均将患者的血糖、血压控制在正常范围以内，方可施术。
1.2 手术适应证 本组复合式玻璃体视网膜手术的适应证：（1）严重玻璃体出血或双眼玻璃体出血者立即手术；（2）单眼玻璃体少量出血保守治疗2周出血未减轻者，可进行玻璃体切割手术；（3）黄斑部视网膜前出血及黄斑前纤维膜；（4）牵拉性视网膜脱离合并孔源性视网膜脱离；（5）不合并玻璃体出血的牵拉性视网膜脱离，但未涉及黄斑区；（6）白内障合并玻璃体积血；（7）进行性视网膜纤维血管增生；（8）玻璃体混浊伴虹膜新生血管；（9）进行性新生血管增殖膜；（10）黄斑牵拉脱离。
1.3 手术方法 采用常规的扁平部三通道行玻璃体切割手术、剥膜术、气液交换术、眼内光凝术、硅油填充或16%C3F8填充术；部分晶体混浊者行晶状体切割术，视网膜僵硬或增生牵引难以完全解除者行视网膜切开术，有活动性出血者行眼内电凝等术式，此综合术式称之为复合式玻璃体视网膜手术。对合并大范围牵拉性视网膜脱离伴网膜变硬的患眼再联合行巩膜外环扎术或局部垫压术，对黄斑区周围的纤维血管膜使用自制眼内钩挑起，再用内眼剪断开，并清除眼内牵拉视网膜的全部玻璃体；部分仅存单眼的患者，为避免术后出血尽快恢复视力，进行硅油填充。
1.4 手术前后的视力检查 338眼中术前视力手动者占43.5%，0.1～0.2者占8.2%；而术后视力0.1以上者占47.6%，0.01以上者达88.6%（表1）。 表1 338眼手术前后视力检查注：累计百分比指手术前或后存有此数按相应位置以上视力总和眼数与总眼数（338眼）之比
1.5 手术后视力下降或未改善原因 338眼中299眼（88.5%）获术后视力改善（视力增进2行以上为视力改善），39眼（11.5%）视力未改善或下降。视力未改善的原因有眼内填充16%C3F8或硅油，玻璃体再出血，病变累及黄斑持久，损害严重（即黄斑瘢痕形成），激光过度所致视网膜严重缺血，继发性青光眼，视神经萎缩（表2）。PDR的严重程度，对术后视力的恢复有很大影响，同时16%C3F8填充及硅油填充亦对术后视力有一定的影响，对术后近期玻璃体继发出血，且量大的患者应立即行手术清除，同时寻找出血原因，彻底解决；玻璃体继发出血量少者，予以保守治疗。表2 39眼术后视力未改善或下降的原因
1.6 PDR手术的影响因素
1.6.1 PDR的严重程度 （1）PDR的严重程度对术后视力的影响，随着PDR的严重程度增加，术后视力改善与未改善均显示相关性改变（表3）。PDR Ⅵ期患者术后获0.1以上视力低于Ⅴ期和Ⅳ期患者。（2）PDR严重程度与术后玻璃体出血的发生率呈相关性（表4）。（3）PDR严重程度与术中眼内填充16%C3F8和硅油有明显关系（表5）。表3 PDR严重程度与术后视力变化 表4 PDR严重程度与术后玻璃体出血的发生率表5 PDR严重程度与眼内填充16%C3F8和硅油的比较
1.6.2 手术方法 （1）晶状体切割，本组中48眼因合并明显的晶状体混浊，妨碍手术操作而进行了晶状体切除术，并对Ⅰ期植入后房型人工晶体与Ⅰ期未植入后房型人工晶体眼术后并发症进行了比较（表6）。（2）硅油填充：硅油填充不仅有助于脱离的视网膜复位、裂孔闭合，而且可以阻止术后出血，并有抑制新生血管生长的作用。比较硅油填充的188眼和16%C3F8填充110眼与未填充眼的视力改善情况（表7）。表6 晶体切割后房型人工晶体植入与未植入人工晶体 表7 硅油填充与16%C3F8填充对术后视力
1.6.3 术中、术后并发症对术后视力的影响 术中并发症主要为医源性裂孔，本组338眼中16眼（4.7%）发生医源性裂孔后，立即进行眼内激光光凝术等处理，不会影响术后视力。
2 讨论
DR尤其严重PDR所致的失明是国内外中老年人群致盲的主要原因。这种较高的致盲率和致盲的不可逆性极大地影响了糖尿病患者的生存质量。笔者采用复合式玻璃体视网膜手术为伴有玻璃体出血和增殖严重的患者提供了治疗机会，从而得以有效地保存一定的视功能。PDR合并严重玻璃体出血，继而发生牵拉性视网膜脱离和新生血管性青光眼是糖尿病患者失明的主要原因。据ETDRS报道，尽管进行全视网膜光凝，仍有20％的患者增殖性病变继续加重［1］。复合式玻璃体视网膜手术可以有效地清除玻璃体腔积血和增殖物，可阻止视网膜新生血管生成、解除网膜脱离因素，使脱离的视网膜恢复原位，从而使视力得以改善。据文献报道，术后获得0.01以上视力者可达69％，如果早期手术，术后获得0．5以上视力的可达35．8%［2］。本组患者视力达0．01以上者占88.5％，获0.5以上视力的仅20眼（5.9％），Ⅵ期患者视力改善低于Ⅳ期和Ⅴ期，支持PDR合并玻璃体出血适宜早期进行玻璃体切割手术的观点。近年来多数学者主张早期手术可获得较好的术后视力。有学者提出对PDR Ⅴ期未合并玻璃体出血或视网膜脱离患者行玻璃体切割［3，4］，本组Ⅴ期患者术后出血发生率不高，手术本身存在医源性裂孔和白内障等并发症，视力恢复的程度与手术时机有关。从本文可以看出：Ⅳ期伴玻璃体出血及Ⅴ期中伴有黄斑部视网膜前出血及黄斑前纤维膜，进行性视网膜纤维血管增生，玻璃体混浊伴虹膜新生血管的患者，应尽早施术，这样可阻止病变进一步发展，术后视力恢复亦好。术中进行彻底的全视网膜光凝，可减轻缺氧使VEGF mRNA表达下降，从而使新生血管减退，使玻璃体出血的几率减少。因为VEGF在视网膜新生血管的形成中起重要作用。在术中应特别注意周边玻璃体基底部的彻底清理，剥离视网膜纤维血管膜，缓解对视网膜的牵拉，警惕周边视网膜激光量不足的问题。术后发生前玻璃体纤维血管增生症，其最早的信号是出血，此症为术后继发性玻璃体出血的主要原因之一。对PDR患者行玻璃体切割时，应尽可能保留晶体，晶体必须切除时要尽可能保留完整的前囊膜。
通过本文的分析，笔者进一步对糖尿病视网膜病变早期防治的重要性更加强调：早期确诊糖尿病早期采取控制饮食、口服降血糖药物、注射胰岛素及适当运动等措施控制糖尿病，是防治、延缓或减轻糖尿病视网膜病变的重要措施。手术可清除玻璃体内出血、机化物、血管增殖膜、激光直接凝固封闭新生血管、微血管瘤和病损的毛细血管，因而可以制止玻璃体再次出血和视网膜水肿，全视网膜光凝使剩余的视网膜可以得到较丰富的血氧供应，阻挡了引起新生血管的刺激作用，因此可阻挡视网膜病变的发展。眼内光凝可以挽救大部分患者的视功能。既往4～6周玻璃体出血不吸收才行手术，笔者主张一旦诊断明确，立即手术，争取保存有限的视力。
综上所述，增殖性糖尿病视网膜病变Ⅳ期伴玻璃体出血者，应及时采取复合式玻璃体视网膜手术，彻底清除病灶，同时眼内全视网膜光凝，可获得良好的视力，又可制止玻璃体再次出血和视网膜水肿，眼内光凝使剩余的视网膜可以得到较丰富的血氧供应，阻挡了引起新生血管的刺激作用，使视网膜病变的发展得到控制。对于病情严重、复杂的病例，笔者根据病情采取灵活机动的复合术式亦取得了良好的疗效。复合式玻璃体视网膜手术是治疗PDR唯一有效的方法，从而使失明的患者能够恢复视功能、提高视力，改善生活质量。因此，早期明确诊断及分期、正确掌握手术适应证的选择和手术时机、改善手术技巧、避免并发症，才能获得较好术后视功能的恢复。
【参考文献】
1 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Early photocoagulation for diabetic retinopathy(Report number 9).Ophthalmolgy，1991，98，766.
2 王启常，唐罗生.糖尿病玻璃体手术后玻璃体出血.国外医学·眼科学分册，2001，25：248-250.
3 Diabetic retinopathy vitrectomy study redenrrh group．Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy（Diabetic retinopnthy study report）.Arch Ophthalmology，1990，108:958.
4 罗成仁.糖尿病视网膜病变:一项新世纪待开拓的紧迫课题.中华眼底病杂志，2000，16（3）:134-140.
作者单位：1 831100 新疆昌吉，昌吉回族自治州中医医院眼科中心2 北京，中国医学科学院眼科研究中心 北京协和医院眼科