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【摘要】 目的 讨论术中运用胆道镜经胆囊管探查胆道的治疗方法。方法 分析2005年3月～2006年3月术中运用胆道镜经胆囊管探查胆道病人45例的经验及效果。结果 45例中38例成功，7例切开胆总管探查，胆漏2例。结论 术中应用胆道镜经胆囊管探查胆总管是一种比较好的方法。
【关键词】 胆道镜；经胆囊管探查
胆道镜在胆总管探查中运用较为广泛，经胆囊管探查胆道是一种较为安全、可靠的方法，既可用于开腹手术，也可用于腹腔镜手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例中男13例，女32例，年龄35～65岁。术前B超发现胆囊结石，未见胆总管结石及扩张，既往有黄疸或胰腺炎病史15例。
1.2 方法 术前B超发现胆囊结石，胆总管未见结石，但胆总管扩张1.0 cm以上者22例，术前B超发现胆囊、胆总管结石8例，38例均行胆道镜经胆囊管探查，均见胆总管结石，经取石网取石或经乳头部推入十二指肠内，经探查左右肝管及其二级分支开口、肝总管、胆总管未见结石，结扎胆囊管，文氏孔放置腹腔引流管，结束手术。
2 结果
本组病例中7例胆囊管细或胆囊管、胆总管汇合部异常，无法实施经胆囊管探查胆道，改行胆总管切开取石。术后2例发生胆漏，经再次开腹，腹腔引流治愈。
3 讨论
胆道镜应用于胆总管探查术中，可明显降低胆道残余结石的发生率，但传统的胆总管手术并发症多，术后患者带管时间长，花费高，生活不便。术中胆道镜经胆囊管探查胆总管具有创伤小，术后不必带T管，恢复快，术后并发症少的优点。
术中胆道镜探查胆总管的指征是：（1）胆总管结石，肝内结石；（2）肝外胆管梗阻、胆管癌；（3）寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等；（4）胆总管壁增厚、增粗超过1 cm者；胆汁浑浊；胆总管下段可触及硬结节或胰腺有硬结节者；（5）梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎；（6）胆道术后综合征，原因不明的胆道出血，胆道测压异常；（7）胆道狭窄、硬化性胆管炎；（8）静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常；（9）对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。
术中胆道镜经胆囊管探查胆总管的方法是：切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。游离胆囊管，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处、肝总管及胆囊管口。在内镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠，胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般选择20 cm H2O，或将盐水吊瓶悬至高于病人1 cm即可。
术中需用胆道镜经胆囊管探查胆总管时，应仔细解剖胆囊管，距胆囊管与胆总管交界处越近越好，利于胆道镜顺利通过胆囊管，但遇到胆囊管与胆总管并行较长时，解剖时更须小心，注意勿损伤肝总管。胆囊管可用bakes探子扩张，以能通过胆道镜为宜，不应强力扩张，以免损伤胆总管。用胆道镜取石时，可将较大结石夹碎，用取石网取出，或经乳头推入十二指肠腔内，探查胆道系统应仔细，勿遗漏结石。探查结束时，结扎胆囊管，于文氏孔放置腹腔引流管，可减少胆囊窝积液，避免胆汁性腹膜炎的出现［1］。
【参考文献】
1 刘金刚，赵海鹰.术中胆道镜经胆囊管行胆道探查的临床应用.中国实用外科杂志，2005，25（6）：338.
（编辑：乔 雨）
作者单位：1 710077 陕西西安，西安医学院附属医院普外科2 陕西西安，西安铁路医院心内科