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【摘要】 目的 针刺法治疗早期糖尿病足的干预作用。方法 将2004年10月～2006年2月，来自延边大学附属医院中西医结合科及延边中西医结合医院的门诊及诊疗区就诊和收治的糖尿病并发糖尿病足的患者，合并重度心、肾功能不全、心肌梗死、肾衰竭、哮喘、肺部感染，恶性肿瘤晚期等排除观察范围；糖尿病足3级以上送至外科就诊，按随机数字表分为针刺治疗组32例和对照治疗组27例。两组患者在性别、年龄、DM病程、DF病程、入院时空腹血糖（FBG）上均差异无统计学意义（P>0.05）。针刺治疗组取穴：（1）阴陵泉、三阴交、太溪、承山；（2）阳陵泉、足三里、绝骨、昆仑。两组交换应用，30 min／次，1次／d。针灸治疗加电针，连续治疗1个月；对照组用山莨菪碱（吉林亚泰华氏医药有限公司生产）20 mg，生理盐水500 ml稀释，静脉滴注1次/d。采用基础疗法配合中、西药治疗法结合方式治疗1个月，对照治疗前后疗效，观察血液流变学、足部血流和踝肱压力指数。结果 （1）针刺治疗组疗效优于对照治疗组（χ2=16.717，P=0.002 <0.01）。（2）血液流变学检测指标变化在治疗前两组各指标比较均差异无统计学意义（P>0.05）。（3）踝肱指数比较：两组比较治疗前和治疗后踝肱指数差异无统计学意义（P>0.05）；两组分别比较本组治疗前后踝肱指数变化差异有统计学意义（P<0.05）。（4）多普勒血流动力学改变，治疗组治疗前后比较左右足背动脉收缩期最大速度，内径差异有统计学意义（P<0.01）；左右足背动脉舒张期最小速度，平均速度变化差异有统计学意义（P<0.05）；两组间相比较：治疗前均差异无统计学意义，治疗后左右足背动脉收缩期最大速度，左右足背动脉内径的变化差异有统计学意义，且中药组优于对照组（P<0.05）。结论 针刺法治疗早期糖尿病足有非常满意的疗效。
【关键词】 针刺；糖尿病足；血液流变学；血流动力学
Clinical curative effect of acupuncture on earlier period diabetic foot
FANG Cheng-tai，ZHANG Shui-Sheng，ZHENG Sheng-gao.Southern California University of American,USA
［Abstract］ Objective To observe the intervention of acupuncture for the diabetic foot.Methods Patients with diabetic foot gangrene lesions who visited to Yanbian University Hospital and Changchun University of TCM from October，2004 to February，2007 and eliminate patients who complicating with to double heart and renal inadequacy，myocardial infarction，nephros duty depletion，asthma，pulmonary infection，advanced stage malignant tumor，et al and DF above grade 3 to deliver surgery，which were divided into treatment group （n=32） and control group （n=27） by random sampling.Two groups were not significantly different which in gender，age，course of DM，course of DF，FBG on admission，et al（P>0.05）.The treatment group chose two kinds of acupuncture points，one was Yin Mound Spring，Crossroad of Three Yins，Big Stream，Supporting Hill;the other was Yang Mound Spring，Foot Three Li，lower end of fibula，Big and High.Two kinds of acupuncture points were all chosen one after another，30 minutes per time，one time per day，acupuncture combined with electric acupuncture，totally 1 months was a course of treatment. While the control group with the rest 27 cases was treated with anisodamine（654-2）（20 mg anisodamine and 0.9% physiological saline 500 ml were used by intravenous drop infusion，one time per day）. The methods had been applied to the two groups differently for a course of treatment under the same basic treatment. We observed the changes of blood rheology，the index number of ankle and forearm，and Doppler flow imaging in 59 patients with diabetic foot gangrene lesions before and after treatment，which was better methods.Results The results indicated that the blood rheology had been significantly improved and the disorder of microcirculation had been relieved markedly after treatment in both groups. But difference between treatment group and control group were obvious，the comparison proved the acupuncture treatment group was better than control group，（ χ2=44.899，P<0.005<0.01）. Blood rheology，the index number of ankle and forearm，and Doppler flow inaging was similar（P>0.05） before treatment. Each group was better than before（P<0.05）.Conclusion Acupuncture for the diabetic foot is a good method on earlier period of diabetic foot gangrene.
［Key words］ acupuncture; diabetic foot; blood rheology; haemodynamics
糖尿病足是指糖尿病患者由于周围神经病变、外周血管病变以及感染等因素导致的一类慢性下肢损害病变的总称，是糖尿病常见的严重慢性并发症之一。该病名系1956年由Oakley 提出，1972年Catterall［1］给糖尿病足定义为因神经病变而失去感觉和因缺血失去活力，合并感染的足。1999年WHO［2］对其定义为糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织破坏。
糖尿病患者足或下肢组织损害是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最终导致足部溃疡和坏疽。相当多的患者最终可因坏疽而需要截肢，而数年后需要做对侧截肢的患病率亦很高，导致提前死亡。
近年来随着糖尿病发病率的迅速增加，糖尿病足的发病率也大幅度提高。从整体来看，现在全球约1.5亿糖尿病患者，预计到2025年，全球糖尿病患者将达到2.5亿人，医学家估算大约15％的患者将或早或晚发生足部溃疡或坏疽［3］。我国糖尿病足患病率尚无确切的全国性统计数据，李仕明报道的1980～1991年对全国15省市29所医院糖尿病足回顾性调查糖尿病坏疽占门诊人数2.42％，引用国内其他报道数据为糖尿病坏疽患病率占0.9％～1.7％，老年人糖尿病患者并发糖尿病足占2.8%～14.5％［4］，并有逐年上升的趋势。
1 临床资料
1.1 研究对象 2004年10月～2006年2月，延边大学附属医院中西医结合科及延边中西医结合医院的门诊及治疗区收治的糖尿病并发糖尿病足的患者，按照自愿和符合诊断标准的原则，并签署知情同意书，方可加入临床观察，共63例被列入观察对象，试验结束共脱失4例，即完成临床观察59例。
1.2 诊断标准
1.2.1 糖尿病诊断标准 参照1999年WHO、IDF公布，得到中华医学会糖尿病学会等认同，并建议在中国执行的诊断标准，即具有典型症状，空腹血糖126 mg/dl（≤7.0 mmol/L）或餐后血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）；而没有典型症状，仅空腹血糖126 mg/dl（7.0 mmol/L）或餐后血糖200 mg/dl（11.1 mmol/L）应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。
1.2.2 糖尿病足诊断标准 参照Wagner分级法：将糖尿病足根据神经、血管病变、溃疡深度及感染分为6级［5］。0 级：有发生足部溃疡危险的足，但肢端无溃疡。表现为肢体供血不足，皮肤冷，颜色紫褐，麻木，感觉迟钝或感觉丧失。1 级：表面溃疡，临床上无感染。有水疱、血疱、冻伤、烫伤及其他皮肤损伤所引起的皮肤浅表溃疡，病变未波及深部组织。2 级：较深的溃疡，常合并蜂窝织炎，可形成窦道，无脓肿或骨的感染。3 级：深度感染伴有骨组织病变或脓肿。肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质破坏尚不明显。4 级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背），骨质及骨关节破坏。5 级：全足坏疽。
1.2.3 辅助检查 （1）试验室指标检查：尿糖阳性，尿蛋白阳性，血糖异常，糖化血红蛋白增高，血脂异常，血流变指标异常等。（2）下肢动脉彩超：可见动脉内膜增厚、斑块形成，管腔狭窄或闭塞，血流减慢。（3）肌电图：H 反射减弱或消失，神经传导速度减慢，波幅降低。（4）踝/肱值测定：<0.97为异常，>0.8为轻度缺血，<0.8且>0.4为中度缺血，<0.4为重度缺血。（5）其他：如足部X线片，腰椎X线片，磁共振血管成像（MRA），动脉造影等。
1.3 纳入与排除标准 符合糖尿病和糖尿病足诊断标准0～2级的纳入临床观察。不符合标准的，即合并重度心、肾功能不全、心肌梗死、肾衰竭、哮喘、肺部感染，恶性肿瘤晚期等排除观察范围；糖尿病足3级以上送至外科就诊。
1.4 试验设计与分组 对符合诊断标准、纳入标准的受试对象59例患者，按照入院时间顺序和患者接受治疗的方法，并按随机数字表分为针刺治疗组32例和对照组治疗27例；其中年龄最大78岁，最低38岁，平均（58.40±6.3）岁；糖尿病病程最长14年，最短1年，平均（4.01±1.2）年；入院时空腹血糖最高者为20.5 mmol/L，最小者为11.2 mmol/L，平均（16.38±2.24）mmol/L。两组患者在性别、年龄、DM病程、DF病程、入院时FBG上差异均无显著性。
1.5 方法
1.5.1 治疗方法 （1）基础治疗：两组病例均进行控制饮食、口服降糖药物或胰岛素治疗，使血糖控制在正常范围（空腹血糖≤7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L）。根据创口分泌物培养结果，选择敏感的抗生素静脉点滴，加强支持治疗，纠正贫血及低蛋白血症；局部处理包括：采用蚕食法清、扩创，并充分引流，每天用双氧水或洁尔灭液清洗后，局部应用敏感抗生素、胰岛素等药物湿敷，创面用生肌橡皮膏纱条换药，受试前1周停用其他血管扩张剂（包括活血化瘀中药）。在观察期间禁用影响血液流变学的其他药物如潘生丁、阿司匹林、丹参片及输血等。（2）针刺治疗组：取穴，①阴陵泉、三阴交、太溪、承山；②阳陵泉、足三里、绝骨、昆仑。两组交换应用，30 min／次，1次／d。针灸治疗加电针，连续治疗1个月。（3）对照治疗组：山莨菪碱（654-2）20 mg，生理盐水500 ml稀释，静脉滴注1次/d。（4）治疗时间：针刺治疗组和对照治疗组均以30天为1个疗程，共进行1个疗程。全部患者于治疗前、疗程结束后做各项指标检测。
1.5.2 观察项目及主要检测方法 （1）观察项目，①血液流变学进行四项指标检测：全血黏度（高切、低切），毛细血管血浆黏度，红细胞聚集指数，红细胞刚性指数；②足部血流变化：足背动脉舒张期最小血流速度，收缩期最大血流速度，内径及平均速度；③踝肱压力指数测定。（2）主要检测方法，①血液流变学的检测：空腹取外周静脉血，肝素抗凝，恒温25 ℃下用北京普利生PRECII.LBY-N6K自动血液流变仪和LBY-NJ2血液凝聚仪检测高切率全血黏度150 s-1，低切率全血黏度（10 s-1），毛细血管血浆黏度红细胞刚性指数1 min血小板聚集率（PAG1）和最大血小板聚集率（PAGm）。（2）足部血流变化：用HAYASHLI PENKI CO.LTP生产的ES-10000多普勒对患者足背动脉进行测试，在足背动脉上1/3处靠踝关节前方定点取样，测定局部血管舒张期最小血流速度，收缩期最大血流速度，采样声速与血流夹角呈70 °。（3）踝肱压力指数测定：取普通血压计先测定上肢肱动脉收缩压值然后将血压计袖带置于踝关节处，听诊器置于内踝上内侧，测定胫动脉收缩压值，后者与前者的比值即为踝肱指数。
1.5.3 疗效判定标准 参照1997年卫生部《中药新药临床研究指导原则》中脱疽诊治疗效标准及中国中医药学会消渴病专业委员会制订的《消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准》而制订出糖尿病足坏疽疗效判定标准，痊愈：糖尿病病情稳定，0级患者皮肤颜色恢复正常，I级以上患者创面完全愈合，伴发症状消失；显效：临床症状明显好转，0级患者皮肤颜色明显改善，I级以上患者创面愈合70％；有效：临床症状减轻，0级患者皮肤颜色改善，I级以上患者创面愈合≤70％，且≥30％；无效：达不到有效标准者。
1.6 统计学方法 运用SPSS 13.0软件分别使用频数统计、t检验和χ2检验等对临床资料进行统计学处理，等级资料用Ridit分析。
2 结果
2.1 参与者数量分析 共63例被列入观察对象，试验结束共脱失4例，脱落率为6.3%，即完成临床观察59例。
2.2 两组患者基线资料比较 见表1。两组年龄和病程比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.3 两种方法治疗糖尿病足的疗效比较 见表2。
2.4 两组治疗前后生化指标变化 见表3。
2.5 两组治疗前后血液流变学检测指标变化 见表4。治疗前两组各指标比较均差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组各指标比较：低切、血浆黏度与红细胞刚性指数均差异无统计学意义（P>0.05）；高切与红细胞聚集指数差异有统计学意义（P<0.05）；治疗前后治疗组各指标变化比较：低切、红细胞压积与红细胞聚集指数均差异有统计学意义（P<0.01），而高切、血浆黏度与红细胞刚性指数均差异无统计学意义（P>0.05）；治疗前后对照组各指标变化比较：低切、红细胞聚集指数均差异有统计学意义（P<0.01）；而高切、血浆黏度、红细胞压积、红细胞刚性指数均差异无统计学意义（P>0.05）。表1 两组患者基线资料比较 表2 两种方法治疗糖尿病足的疗效比较注：*与对照组比较，采用Pearson Chi-square，校正后的χ2=44.899，*P <0.005表3 两组治疗前后生化指标变化比较注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05表4 两组治疗前后血液流变学检测指标变化比较 注:治疗后两组比较，*P<0.05；治疗前后比较，△P<0.01
2.6 两组患者治疗前后踝肱指数比较 见表5。治疗前两组踝肱指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组踝肱指数比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组治疗前后踝肱指数变化比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组治疗前后踝肱指数变化比较差异有统计学意义（P<0.05）。表5 两组患者治疗前后踝肱指数比较 注:治疗前后比较，*P<0.05
2.7 多普勒血流动力学改变 见表6。治疗组治疗前后比较，左右足背动脉收缩期最大速度，内径差异有统计学意义（P<0.01）；左右足背动脉舒张期最小速度，平均速度变化差异有统计学意义（P<0.05）；对照组治疗前后比较：左右足背动脉收缩期最大速度，内径变化差异有统计学意义（P<0.01）；左右足背动脉舒张期最小速度，平均速度差异有统计学意义（P<0.05）；两组间比较：治疗前均差异无统计学意义，治疗后左右足背动脉收缩期最大速度，左右足背动脉内径的变化差异有统计学意义（P<0.05）。表6 两组患者足背动脉血流动力学改变比较 注：与治疗前比较，*P<0.01；与治疗前相比较，△P<0.05；与对照组比较，P<0.05
3 讨论
中医古代文献中只有对糖尿病的记载，称为消渴，但无糖尿病足相应病名。以下文献记载可视为对糖尿病足肢端生痈疽或坏疽的临床表现的记载，如宋《卫生家宝》中“消渴病人足膝发恶疮，至死不治”，元代《丹溪心法》中“脱疽生于足指之间，手足生者间或有之，盖手足十指乃脏腑支干，未发疽之先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患。初生如粟黄疱一点，皮色紫暗，犹如汤泼火燃”。清《续名医类案》载“一男，因服药后作渴，……左足大趾患疽、色紫不痛。若黑若紫即不治”。古代文献记载较少，原因考虑为，古代人寿命短，糖尿病发病率低，或即使患病也因血糖未得到控制而死于急性并发症，较少活到出现糖尿病足阶段。
现代中医各家报道多将糖尿病足或糖尿病坏疽归于“脱疽”范畴［6～9］，唯奚九一［10］提出“糖尿病足肌腱变性坏死症（筋疽）”这一新的疾病名称，认为此类患者病变主要发于趾、跖、踝、小腿等部位的肌腱、筋膜，发生变性坏死、分解腐败，并继发感染。患足呈巨型肿胀性湿性坏死，肢端无缺血，坏疽始终不发生缺血性干性坏死分界脱落现象。笔者认为糖尿病足的中医病名仍应归为“脱疽”范畴。糖尿病足溃疡或坏疽可分为两种类型，一种主要以缺血和神经病变为主，表现为跛行、静息痛、营养障碍、感觉异常、足部胼胝、痛性溃疡、干性坏疽等，为脱疽阴证；另一种在神经病变基础上并发感染，感染性坏疽者，主要表现为足部感觉迟钝甚至无痛感，足部红肿溃脓，穿透性溃疡，湿性坏疽，为脱疽阳证。两种类型均存在毒损络脉，瘀络阻滞。
足少阴肾经起于足小趾下，斜行于足心（涌泉穴），出行于舟骨粗隆之下，沿内踝后，分出进入足跟，向上沿小腿内侧后缘……属肾，络膀胱。其循行之处则是毒损之处，故糖尿病足其发病根本亦在肾络。
本次临床疗效观察表明，针刺治疗糖尿病足可有效调整低切、血浆黏度与红细胞刚性指数和高切与红细胞聚集指数；有效改善血流变，加速血流速度，增强代谢功能，降低血黏度；有效提高踝肱指数，使足背动脉血压升高，血流增多，可增加足部供血与血流速度；减慢左右足背动脉收缩期和舒张期最大速度，扩大足背动脉内径，有效改善血液通过性。因此，针刺治疗糖尿病足具有非常好的前景。
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10 奚九一，赵兆琳，吴伟达.对糖尿病足诊断的几点新看法.中国实用外科杂志，1998，18（7）：565-567.
（编辑：岳 麓）
作者单位：1 美国，Southern California大学2 130021 吉林长春，吉林省中西医结合医院（△通讯作者）3 133000 吉林延吉，延边中西医结合医院