慢性溃疡性结肠炎的辨证论治

【关键词】  慢性溃疡性结肠炎

    慢性溃疡性结肠炎（UC）是常见的消化道疑难病之一，本病在《素问·通评虚实论篇》中，称为肠澼，在《金匮要略·呕吐哕下利病》篇中有“热利下重者，白头翁汤主之”、“下利便脓血者，桃花汤主之”之说。《诸病源候论》“休息痢者，胃脘有停饮……肠胃虚弱，易为冷热，其邪气或动或静，故其痢乍发乍止，谓之休息痢”，《赤水玄珠》云“休息痢，愈而又复，时发作时止，积年累月，不能断根者也，则因始得之时，不曾推下，就以调理之剂，因循环而不效也，又或用兜涩药太早，邪不尽去，绵延于肠胃之间而作者……”。这些均与腹泻、腹痛、里急后重、黏液脓血便反复发作的特点相类似。在病情缓解期或隐匿阶段没有脓血便时，可以诊断为“泄泻”、“久泻”。正虚邪恋，本虚标实，寒热错杂，是本病的基本病机演变过程。正虚指脾胃虚弱，运化失司；标实邪恋是指湿热邪毒内停，壅滞肠间，与气血相搏结，郁而不解，气滞血瘀，脉络受伤，化为脓血；寒热错杂多分为本病症正虚邪恋期，中焦湿热与下焦虚寒并见。血瘀的存在，是本病迁延难愈，反复发作的根本原因，正如叶天士所说“初病在气，久必入血”。本病急性发作时，以腹泻、腹痛、里急后重，大便脓血相杂，或血多脓少，便次频繁，肛门坠痛或灼痛，时伴全身发热，舌质红或暗红，苔黄腻脉弦滑或沉滑。镜见：病变部位黏膜广泛充血水肿，溃疡或糜烂渗血，或黏液渗透处附着。治则清热化湿，理肠导滞，调气行血，遵行“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，方选因湿热滞肠，血败肉腐，清热化湿是必用之法。《济生方》说“先导滞肠胃，次正根本”，但祛邪之品，当记适度，中病即止，否则徒伤正气。《医门法律》中述“凡治痢不分标本先后，概用苦寒，医之罪也”，葛根芩连汤合白头翁汤加减。吾用白头翁汤加味:白头翁15 g，秦皮10 g，马齿苋15 g，车前子10 g，木香10 g，枳壳10 g，地榆15 g，黄芩10 g，炒莱菔子15 g，丹皮10 g，赤芍10 g。若血多或下痢纯血者，可加生蒲黄、五灵脂、槐花、田七等活血凉血行瘀；腹痛、里急后重者去枳壳加枳实、元胡、木香以行气理肠。局部灌肠用黄柏、苦参、五倍子、白及、马齿苋、儿茶等祛腐生肌敛疮，血多者加云南白药。本病症状较缓发作时，出现腹部隐痛或兼有里急后重，大便量次减少，质稀挟带黏液或少许赤色，腹胀纳差，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉弦或沉细。镜见：肠黏膜充血水肿，溃疡糜烂明显减轻无渗血及黏液附着，治以健脾益气，清热化湿，方选资生丸为主加田七、元胡等活血化瘀之品。兼见脾肾阳虚者，酌加附子、干姜、肉桂或用四神丸加味，以温补固涩。脓血全无而滑脱不禁者加诃子、五倍子以酸敛，黄芪、升麻、柴胡等升阳举陷。若下痢久，阴津内亏而以阴虚湿滞为主，用益胃汤加酸收燥湿之品，同时配合灌肠以祛腐敛疮。若见大便不成形，脘腹痞满不适，纳少倦怠，或可见四肢欠温，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。镜见：瘢痕形成，充血水肿及溃疡糜烂消失。治以健脾益气，活血化瘀，方选少腹逐瘀汤合四君子汤加减，若血瘀不明显而脾胃虚弱可用参苓白术散为主方。脾气虚是UC发病之根本，《诸病源候论》说“由脾虚大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢虚损不复，遂连带涉引岁月，则为久痢也”。脾气健正气旺，抗病强，而邪不可干。张景岳说：“凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”。但健脾益气又不可早用或过用。以免闭门留寇，亦不可骤补、壅补，以防阻滞气机，病程迁延。方用参苓白术散加减:党参15 g，白术15 g，山药12 g，扁豆10 g，砂仁15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，麦芽15 g，炮姜8 g，木香10 g，元胡12 g，枳壳10 g。肝旺脾弱者，病程长，腹泻多于情绪紧张或激动后发生，腹痛即泻，泻后痛减，伴胸肋胀痛，脘腹纳呆，苔白脉弦，为肝气不舒，气滞血瘀，郁久化热，肝火横犯脾胃，脾失健运，胃气失和，湿邪下注大肠所致，方用痛泻要方加味以抑肝扶脾。久病入络，久病必瘀，血瘀滞肠，肠络失和，血败肉腐，内溃成疡是局部主要病理变化，活血化瘀至关重要。活血当兼以益气或行气，使血气通畅，瘀血易散。《医略》云“治痢之法，当参入治痛之义”。肠间气血凝滞，血败肉腐，内溃成疡，是局部病理改变。故在辨证论治中，切记血瘀滞肠。在治疗方法上既要口服内治，又要采用局部保留灌肠的外治法，用黄柏、苦参、没药、儿茶、马齿苋、甘草、五倍子等保留灌肠，直接起治疗作用，使病灶局部炎性分泌减少，血络凝滞改善，加速溃疡愈合。内外兼治可起异曲同工、相得益彰之效。

作者单位：622655 四川安县，安县秀水中心卫生院中医科