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【关键词】 术后早期炎性肠梗阻
术后早期炎性肠梗阻（EPII）占腹部手术后肠梗阻的20%，是常见的并发症，处理不当往往会引起肠瘘、重症感染和短肠综合征等严重并发症，甚至死亡［1］。因此提高对EPII的认识有重要意义。我院于1996年1月～2007年1月共收治65例此类病例，现将其诊断和治疗报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 术后早期炎性肠梗阻65例，男42例，女23例，年龄1～68岁。发病前手术类型：阑尾切除术后15例，肠梗阻12例，结直肠手术10例、胃手术8例、肝脓肿切开4例，外伤性肠穿孔3例、剖宫产1例、腹腔镜卵巢癌根治3例、腹腔镜胆总管切开取石2例。曾行手术次数：一次手术50例，二次手术10例，三次手术以上5例。
1.2 临床表现 腹胀61例，腹痛52例，呕吐40例，发热28例。主要体征：腹部压痛62例，按压有坚韧感59例，肠鸣音减弱50例，低蛋白血症35例，电解质紊乱30例，肠腔积气、积液45例。
1.3 肠梗阻出现的时间 术后1周42例，术后1～2周20例，2周以上3例。
1.4 治疗方法 非手术治疗57例，包括：（1）持续有效的胃肠减压；（2）尽早肠外营养支持（TPN）且行中心静脉置管至正常饮食；（3）应用生长抑素，对于消化液丢失多（>600 ml/d）的患者用施他宁 3 mg 12 h，持续静脉注射；（4）应用肾上腺皮质激素地塞米松5 mg/12 h，静脉注射，维持7～10天；（4）早期肠内营养，对肠鸣音渐活跃，腹部明显变软，胃液减少早期应用；（5）应用广谱抗生素及甲硝唑，由于大多为腹部感染性手术，对发热、伤口红肿热痛及腹部压痛明显者应用；（6）温盐水洗胃和灌肠。手术治疗8例，包括：肠粘连松解排列术3例，开关手术3例，肠脓肿切开引流2例。
2 结果
57例非手术治疗平均肠功能恢复时间为7天，从症状出现到出院的平均住院时间为12天，而8例手术治疗病例平均肠功能恢复时间10天，平均住院时间20天。
3 讨论
3.1 关于诊断 符合下列条件：（1）有近期（1～3周）腹部手术史，尤其是短期反复手术，术中广泛分离粘连的历史；（2）有呕吐、腹胀，停止排气、排便等肠梗阻表现，但无明显腹痛等机械性肠梗阻症状；（3）体检时发现腹部质地坚韧，肠鸣音减弱或消失；（4）腹部CT表现为病变区域肠壁水肿、增厚、边界不清，没有高度扩张的肠管，X线未见明显气液平；（5）排除腹腔感染、机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻和假性肠梗阻等［2］。
3.2 关于治疗
3.2.1 非手术治疗 1989年Picldeman提出手术后早期小肠梗阻多数是由于粘连与炎症引起，宜先行非手术治疗的观点［3］。此观点代表了当前治疗炎性肠梗阻的基本策略，理由：（1）炎性肠梗阻有其特殊的病理生理改变，炎症控制后，肠梗阻有其特殊的病理生理改变，炎症控制后，肠梗阻的症状将随之解除，这类肠梗阻常伴肠袢相互粘连，无狭窄现象。（2）腹部手术后都会发生腹腔内粘连，有一部分患者的粘连可自然消退而自愈，另一部分患者经过一段时间非手术治疗后即使梗阻尚未解除，腹腔内粘连和炎症也明显改善，此时手术往往简便易行，并发症少，恢复快［4］。（3）EPII肠管高度水肿和紧密粘连，甚至呈脑回状或板块状，手术极为困难［5］。临床研究证实［1，5］，采用以营养支持+生长抑素为主的非手术治疗炎性肠梗阻，使绝大多数患者的病情有效缓解。根据报道近1000例肠瘘患者，1/3系EPII手术所致［5］，一方面炎性肠梗阻治疗时间大、禁食长，近期反复多次手术，常营养不良。龚剑峰等报道50%患者在入院时即存在营养不良，易造成患者营养状况恶化和肠壁水肿。本组患者入院营养不良者为35例，与报道相似，均行中心静脉置管全肠外营养支持治疗，并及时补充电解质。生长抑素或其类似物抑制胃肠道激素释放及消化液分泌，同时，可减轻肠腔内消化液大量积聚导致的肠管扩张和缺血性改变，维持肠黏膜屏障的完整性［6］。本组35例对消化液丢失大于600 ml/d静注施他宁，效果明显。由于在炎性肠梗阻早期肠管纤维蛋白渗出，水肿等病理生理改变最为显著，而肾上腺皮后激素具有确切的抗炎和减轻术后肠管粘连的作用［7］，激素宜及早、短期，小剂量地塞米松治疗1周以内停止，同时加用西咪替丁静滴。本组患者无伤口裂开和应激性溃疡发生。当肠蠕动功能恢复时，其指标：腹胀痛消失，肠鸣声活跃腹部柔软，胃管引出清亮不含胆汁液体小于400 ml时［5］，可及早肠内营养，具有促进胃肠蠕动的作用，并能避免肠黏膜萎缩和细菌移位的发生，显著降低治疗费用。同时可加用全胃肠道促进西药（西沙比利）加快胃肠蠕动功能的恢复，本组给予瑞素1～2瓶/d，除2例胃肠反应，2例腹泻外均良好。
3.2.2 手术治疗 非手术治疗是治疗EPII的可行方法，但并非一成不变，Pleldeman认为经过10～14天非手术治疗不缓解应予手术［3］。部分患者在非手术治疗过程中缓解进程十分缓慢，患者难以承受营养支持的高昂费用，较长时间的不缓解状态也逼迫外科医生考虑手术治疗。本组中3例怀疑为绞窄性肠梗阻手术，而行肠粘连松解3例，因治疗时间长，家属强烈要求手术而行开关手术2例，CT发现肠间脓肿逐渐增大，感染中毒症状加重而行肠间脓肿切开引流术。所以严格掌握手术指征，要有信心和耐心，同时如病情进行性加重，体温持续上升，腹痛腹胀进行性加重，甚至出现肠绞窄及腹膜炎迹象，表明EPH诊断有误，应立即调整治疗方案，至中转手术治疗［5］。
【参考文献】
1 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18（7）：387-388.
2 龚剑峰，朱维铭，李宁，等.营养支持在术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用.腹部外科杂志，2004，17（4）：209.
3 Picldeman J，Lee RM.The management of patientswith suspected early postoperative small bowel obstruction.Ann Surg，1989，210（2）:216-219.
4 齐立行，李志霞，龚家镇.术后早期肠梗阻及其治疗策略.中华普通外科杂志，2000，15（2）：95-97.
5 朱维铭，李宁.术后早期炎症性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000，20（8）：456-458.
6 Akyildiz M，Ersin S，Oymaci E，et al.Effects of somatostatin analogues and vitamin con bacterial tronslocation in an experimental intestinal obstruction model of rats.J Invest Surg，2000，13:169-173.
7 Replogle RL，Tohson R，Gross RE.Prevention of postoperative intestinal adhesions with combined promethazine and dexameth asone the rapy:expenimental and clinical studies.Annsurge，1966，163:580-588.
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