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【关键词】 中西药结合
笔者1998年10月～1999年9月观察了30例原发性肾病综合征在应用西药常规治疗的基础上，加用中药汤剂补中益气汤加味，取得较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 60例住院病人，按照1985年全国第二届肾脏病学术会议制定的原发性肾病综合征的诊断标准确诊，在入院前未接受激素治疗。经彩超检查提示：双肾大小正常或增大，肾血流正常，肾静脉无血栓形成。血肌酐和尿素氮值均正常。入院时有感染或怀疑有感染者进行有效抗感染治疗1～2周后，才入选作为观察病例。年龄12～55岁，按入院先后随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组男17例，女13例。对照组男20例，女10例。
1.2 治疗方法 两组均用强的松1 mg/（kg·d），每日上午1次顿服；低分子肝素5000 u皮下注射，每日1次；洛丁新10 mg，每日1次。有出血或出血倾向者暂不用肝素，并常规用潘生丁（100～150）mg/d，无出血倾向时复用肝素。同时予以低盐、优质低蛋白饮食。治疗组加用中药汤剂，处方组成：黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，当归10 g，升麻10 g，柴胡10 g，丹参15 g，菟丝子15 g。伴多汗、烦躁失眠、手足心发热者，加知母、黄柏、生地各15 g；有明显镜下血尿者加茜草根30 g。煎服法：将中药煎液用加热方法蒸发水分浓缩为100 ml，分2次在饭前2 h口服，体重在45 kg以下者酌情减量1/3～1/2，治疗过程中出现感染者，同时予以有效抗炎治疗，直至感染控制。
2 结果
两组病人治疗4周时行疗效分析：治疗组30例都有食欲改善、胃肠道症状减轻，其中90%（27/30）症状有明显减轻，70%（21/30）睡眠情况与病前无明显变化或有改善，尿蛋白转阴50%（15/30），只有2例发生呼吸道感染，经使用抗生素治疗1周后控制。对照组30例中，有73%（22/30）患者在2周内出现烦躁、睡眠变差。有3例发生呼吸道感染，2例发生尿道感染，感染发生率为17%（5/30），尿蛋白转归40%（12/30）。两组病例均无血栓形成。尿蛋白、血浆白蛋白变化情况比较见表1、2。表1 两组治疗前后尿蛋白、血浆白蛋白情况比较注：治疗组治疗前后配对t检验，24 h尿蛋白P＜0.01，血浆白蛋白P＜0.01；两组配对t检验，24 h尿蛋白P＜0.05，血浆白蛋白P＜0.05表2 两组治疗前后尿蛋白、血浆白蛋白变化均值比较注：两组配对t检验，均P＜0.05
由表1、2可见：两组尿蛋白均有明显下降，血浆白蛋白明显上升，但治疗组的变化幅度明显大于对照组。
3 讨论
肾病综合征为多种病因引起的一种临床症候群，共同表现为大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症和不同程度的水肿四大特点，即所谓“三高一低”为特征。常见的并发症为感染，静脉血栓形成等。肾病综合征初期常以明显水肿为突出症状，同时由于胃肠道水肿引起胃肠功能紊乱而常常表现为腹胀、恶心、呕吐、食欲下降，在激素应用初期会加重水肿，且易诱发感染，由于强效利尿剂的使用会引起血容量不足，高凝、肾小管功能损害、电解质紊乱，而限钠饮食又会影响食欲。针对这些临床问题和治疗上的矛盾，笔者进行了中西药结合治疗的观察。经大量临床实践已验证：激素加低分子肝素、ACEI或ARB治疗原发性肾病综合征，多数病人疗效确切，但也有一定的副作用。如许多肾病综合征患者在长期服用西药强的松等药物治疗过程中常常产生对此类药物的严重依赖性，使药物敏感性降低，患者抵抗力下降，易感冒，病情反复发作，久治不愈，且由于此类药物毒副作用大，长期服用，对患者亦造成一定的损害。有的患者虽首次治疗完全缓解，但短期内（＜6个月）复发，甚或药量减至一定量即复发。大剂量外源性激素导致下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统轴的功能紊乱，肾上腺皮质功能抑制，使肾上腺皮质明显萎缩。已证明了早期应用血管紧张素受体拮抗剂（如洛丁新）的有效性和安全性，能有效地减少尿白蛋白，保护肾功能［1］。肾病综合征病机主要为脾失升清，肾失封藏，肺不布精，其标在肺，其制在脾，其本在肾，肺主气，通调水道，散布精微，如外邪侵袭，肺失宣降，则可导致水肿，脾为生化之源，主运化水谷精微，脾不健运，水湿内停，泛滥肌肤；肾为水脏，司开合主二便，如肾气不足，开合不利，封藏失职，精微外泄，谷气下流而出现蛋白尿。祖国医学根据蛋白尿的临床表现，将其病机归于“精气下泄”范畴。现代医学所说的蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，与祖国医学的“精气”、“清气”、“精微”的概念类似。蛋白尿在中医古代文献中虽无此称谓，然其属于机体的精微物质，不应流失。祖国医学认为，“精气”宜藏不宜泄，肾为“封藏之本，受五脏六腑之精而藏之”；脾主统摄升清。若肾不藏精，《灵枢·口问》所说“中气不足，溲便为之变。”脾气虚弱，脾不摄精，或脾不升清，便可致水谷精微下泄而出现大量蛋白尿。脾生化不足则血浆白蛋白低，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……” 表明饮食精微的吸收输布与各脏腑相关。另外从临床上观察到蛋白尿的患者常出现乏力、神疲、身倦、脉弱，诸脾气虚证，由此佐证蛋白尿的病机与脾气亏虚，升清摄精无权密切相关。但在治疗初期从临床特点看与脾关系最大，以脾虚失运、水湿停滞、升降失常为主要病机，为补中益气汤治疗肾病综合征提供了依据。补中益气汤出自《脾胃论》一书，由黄芪、党参、白术、甘草、陈皮、升麻、柴胡、当归等中药组成。全方大意：补气健脾以治气虚之本，升提下陷阳气，以求浊降清升，于是脾胃和调，水谷精气生化有源，脾胃气虚诸证自愈。方剂中的黄芪: 补气，为君药。现代药理研究：黄芪是治疗蛋白尿最常用的中药，其味甘性温，具有补气升阳，固表益卫，利水消肿等功效，其保护肾功能的作用已得到广泛的证实［2］。黄芪能改善肾小球疾病患者的蛋白质、脂质代谢，改善肾功能［3］。此外，黄芪还有促进肝脏合成血浆白蛋白的作用。党参：与黄芪合用益气兼有养阴作用，在补的同时固摄精微（尿蛋白），为臣药；白术：健脾升阳除胃中热，善健脾胃，消痰水，止泻泄，主脾弱四肢无力（脾主肌肉也），为臣药；炙甘草：健脾益气，为臣药；丹参：活血化瘀、疏通肾络，以利气血津液运行，具有抑制血小板聚集，降低血黏度，改善肾局部微循环作用，为臣药；菟丝子：补脾止泄、补肾以固精气［4］，为臣药；当归：补血活血，具有调节脂质代谢［5］，为佐药；陈皮行气去滞，为佐药。升麻、柴胡：升阳举陷，引清气上行为使药。加知母、黄柏、生地滋阴降火，清心除烦，能有效预防和减轻激素引起的失眠、烦躁、多汗等虚热症状。笔者认为使用补中益气汤治疗肾病综合征能较好地切合病机。通过与常规皮质激素加抗凝治疗的对比观察证实：前者疗效优于单纯用西药，副作用明显减轻，并发症明显减少。西药加用中药后疗效提高的机制可能主要有以下几点：（1）中药有降尿蛋白，促进血浆白蛋白上升的作用；（2）感染是影响肾病综合征疗效的重要因素，结合中药治疗可减少感染的发生；（3）中药能直接缓解临床症状，并能减轻西药的副作用。由于住院病人观察时间的局限，中药在整个肾病综合征治疗过程中，应如何合理调整以提高治愈率，防止复发，有待进一步观察和探讨。
【参考文献】
1 程虹，谌贻璞，杜兆鹏，等.氯沙坦不依赖血压的降尿蛋白作用.中华内科杂志，2001，40:851.
2 余凌，李惊子，王海燕.黄芪、当归在肾脏疾病中的应用及其机制研究进展.中国中西医结合杂志，2001，21（7）：396-399.
3 宋登海，吴燕.黄芪的临床应用进展.医学综述，2001，7（7）:439-440.
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5 鲁盈，李惊子，郑欣，等.黄芪当归合剂对肾病综合征血清脂谱和肾小球硬化的影响.中国中西医结合杂志，1997，17（8）：478-480.
作者单位：510900 广东从化，从化市中医院