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【关键词】 老年慢性肺部感染
Investigation on traditional Chinese medicine therapy of elderly patients with chronic pulmonary infection：with 21 cases analysis
LI Yu，HU Yong-gang，YANG Ren-xu.Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM,Chengdu 610072,China
［Abstract］ Objective To study on TCM treatment of chronic pulmonary infection and clinical ideas.Methods The therapy results of TCM to the elderly patients with chronic pulmonary infection were analyzed through the observation of 21 cases.Results The markedly effective rate TCM treatment on elderly patients with chronic lung infection was 52.38%，the total effective rate was 85.71%.Respiratory symptoms and functions were improved significantly （P<0.05），with the improved quality of life，particularly in social function，physical pain,overall health，elimination of anxiety and depression and adverse changes（P<0.05）.Conclusion Symptoms of chronic lung infection of elderly patients aren't typical.Chinese medicine on the treatment of chronic lung infections has clear efficacy and unique mechanism，particularly in differential individualized treatment programs.
［Key words］ chronic lung infection；cough；TCM
老年慢性肺部感染定义目前并无统一。狭义上讲是指老年下呼吸道的慢性感染性疾病；广义上除了包括下呼吸道慢性感染外，还应包括胸腔及很少见的纵隔慢性感染。其中肺炎则是其代表性、常见性疾病，慢性肺炎又可称为延迟吸收性肺炎或非吸收性肺炎。老年人肺炎表现不典型，容易误诊漏诊，故更应当重视其早期诊断与及时治疗。在传统中医学中对慢性肺部感染并无明确的病名，在临床实践中笔者认为老年慢性肺部感染应属 “久咳”、“痰证”、“虚劳”等范畴。现对21例老年慢性肺部感染病例，经中医辨证治疗后，各项指标改善情况进行分析，对中医诊治老年慢性肺部感染的机制及临床思路进行初步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 参照由翁心华主编《现代感染病学》（1998年）及李源主编《老年病学》（2005年）的相关内容拟定了老年慢性肺部感染的诊断标准：（1）年龄>60岁；（2）咳嗽、咳痰、气紧症状或乏力、纳差等症状＞4～6周，或经治疗4～6周后X线胸片炎症仍未吸收者；（3）胸部X线提示：肺部感染或炎症；（4）排除非感染因素所致肺炎患者如肺癌等，排除传染性疾病所致咳嗽、咳痰者，如肺结核等。具备上述全部条件者即可诊断。
1.2 方法 将21例符合这个标准的老年慢性肺部感染病例予以中医辨证施治随证加减治疗，观察时间为1个月，评价终点是X线片的改变情况，同时对其治疗前后症状、生活质量（采用SF-36量表［1］）、呼吸功能、体重指数（BMI）等方面进行评价。治疗前后分别按照上述4个方面收集相关资料进行对比分析。
1.3 统计学方法 将原始数据经过计算转换后采用Excel表格录入数据，并用SPSS 13.0进行统计分析，数据统计描述用均数±标准差（〖x〗±s）表示，自身前后对照用配对t检验或Wilcoxon秩和检验，等级资料用两样本比较的Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
此21例患者平均年龄在（66±3.2）岁，均有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史。入选住院患者住院时间为（35±7）天。皆有长期反复应用抗生素史，而且常使用多种抗生素，应用时间平均14～21天，并且此次发病以来都经过4～6周治疗后X线胸片示炎症仍无吸收；而且共同症状除主症咳嗽、咳痰或伴气喘外，肺外症状表现为心悸、乏力、纳差、便溏、抑郁或伴焦虑。呼吸功能以中至重度呼吸困难为主（此21例患者中有66.67%出现中重度呼吸困难）；另外，该21例患者的生活质量均明显降低，为正常时的1/3（表1）。中药治疗老年慢性肺部感染观察1个月，愈显率为52.38%，总有效率为85.71%（表2）；主要症状改善总有效率为90.47%。症候积分治疗后较前减少，且有显著差异（P＜0.01）；呼吸功能经秩和检验，检验统计量Z=-2.140，双侧概率P=0.032＜0.05，说明治疗后有明显改善；治疗前后患者体重指数变化经统计无明显差异，但经测量计算，不少患者治疗前后体重有不同程度的增加，且有几例患者治疗后由低体重恢复到正常体重。治疗后患者生理功能（除VT外）以及心理健康较治疗前有差异，经统计P＜0.01或＜0.05，各维度治疗后积分均高于治疗前，说明中药在提高患者生活质量，尤其是生活质量中社会功能、躯体疼痛和总体健康以及消除患者焦虑、抑郁情绪、改变不良的应对方式等方面有其肯定的作用（表1）。
3 讨论
老年慢性肺部感染肺外表现常见为消化系统和神经系统症状，如气短、乏力、纳差、便溏、抑郁或伴焦虑；呼吸功能以中至重度呼吸困难为主。可能系老年人各组织器官退行性改变，吞咽与声门动作不协调，气管纤毛运动减弱，咳嗽反射性差，而出现肺部症状表现常不典型；又因呼吸肌易疲劳乏力，容易造成误吸及排痰不力，肺潮气量减少，从而呼吸困难程度加重，而表现以中至重度为主。另外，又由于老表1 治疗前与治疗后QOL评分结果比较表2 胸片指标评价年人免疫系统随年龄的增长而不断衰退，特别是中性粒细胞的聚集的减弱和体液免疫的下降，感染后对致病菌的防御功能大为减弱，细菌可在肺内立足、繁殖。更重要的还有高龄、抗生素使用时间超过2周及抗生素运用种类较多从而使肠道菌群失调的发病率明显增高［2］。尤其是喹诺酮类和三代头孢菌素的大量广泛应用后，抗生素附加损害增加更明显，从而出现消化系统症状机会更多，常表现为食欲不振、纳呆、腹胀、腹泻等，以致身体营养状况不佳，甚至部分患者出现BMI（体重指数）下降。在神经系统又因呼吸困难使组织缺氧，神经营养差，出现性格改变、抑郁和焦虑等表现，从而在生活质量方面明显下降。在治疗上，因反复长期应用抗生素，破坏了人体微生态平衡，杀灭了对人体有益的共生菌，造成菌群失调，机遇性感染增多，加剧了感染的严重性和治疗上的困难，这就更要求我们寻求其有效的解决和治疗方法。中医学认为，“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。……风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形，……其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成”。年老素体虚弱，正气亏虚，卫外功能减退，若起居不当，或淋雨受寒，或贪凉受冷，或过度疲劳，加上“上焦如雾”的生理特性，则极易受邪致病，况且“五藏六腑皆令人咳，非独肺也”。老年慢性肺部感染患者多在老年体虚基础上，又因为肺部感染早期失治误治，正气受损，抗邪无力，气阴耗损而出现一系列临床表现，所以常具有正虚邪恋、虚实夹杂、以虚为本的特点。究其病因不外乎外感与内伤二因，一则外感日久而致内伤。二则本有内伤又复感外邪，使病势缠绵难愈。古有“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪”一说，说明外感多因寒邪致病；而且目前也有学者提出长期抗生素的不合理应用久则伤阳，也易致寒邪郁闭［3］；《景岳全书·咳嗽》篇说：“凡内伤之嗽，必皆本于阴分。何为阴分？五脏之精气是也。”人有先天之本与后天之本，老年体弱，肾气衰退，精气衰弱无以化生肺脾二藏之气以养后天，更易内外因相合而病。“肾者气之根，肺者气之本，脾者气之源”，所以老年慢性肺部感染的咳嗽常损伤肺气，日久子病及母，脾气亏虚，后天之精微生成减少，无以与宗气化赤为血以奉生身，久则及肾，以致败坏。肺、脾、肾三藏皆损，故出现肺肾气虚，肃纳无权，合宗气虚衰则常出现神疲乏力、短气、气喘、咳痰无力、腰酸腰痛等表现；脾气虚，运化无权，则出现纳差、腹胀、腹泻、便溏等表现；又因为“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。当肺脾两虚时，津液不行，生痰留饮，缠绵难愈，如果蕴久化热，则正如刘完素所云：“老年正气衰也，多病……上气喘咳，涎唾稠黏，口苦舌干，咽嗌不利……，此皆阴衰阳实之热证也”，如果出现痰蒙神窍，那么表现为嗜睡、意识模糊或障碍、表情淡漠、反应迟钝。若病情继续发展，就会出现如《痰火点雪·痰火咳嗽》所云：“当此之际，五脏已病其三，所未亢者，惟肝脾而已，然金既为贼土败之祸，于此倘无抑扬之策，而反颠倒以治，则五脏之气，亏者愈亏，而亢者愈亢，其不食脾泄，肌脱肉消，势所必至，其能免乎？”如若肺金不降，肝气不升，金气克木，则肝气郁结，从而出现抑郁、焦虑等表现。该21例患者，均为老年患者，均有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿史，并且素体虚弱。另外，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿患者肺、脾、肾三脏皆损，气之根、本、源均虚，以致肺气卫外功能减退，常易受虚邪贼风而发病。又因为长期反复应用抗生药，久则损伤阳气。当肺脏再次受到外邪袭击，再用抗生素治疗时，阳气再亏。肾阳亏虚无以温煦脾阳，脾阳虚无力运化，故常出现腹胀、便溏等症状；肺气本亏，再受外邪耗损，又因为气之根（肾）、本（脾）再损，生成减少，所以肺气更亏，其肺气虚症状表现更突出，所以该21例患者在诊治过程中以肺脾两虚表现为主。治疗上，老年慢性肺部感染总体以虚为本，邪实为标，根据中医“急则治其标，缓则治其本”的原则，大凡其治法总归扶正祛邪，临证观其邪正盛衰，随证调之。因为老年多虚，抗病能力低下，更应当注意后天之本，以达“正气存内，邪不可干”的生理状态。具体治法上更应重视如《医宗必读》所云：“至夫者因于火者宜清，因于湿者宜利，因痰者消之，因气者理之，随其所见之症而调之。在老人虚人，皆以温养脾肺为主，稍稍治标可也。”培土生金，补脾承肺与驱邪并进。此21例病例，治疗皆着重于此。脾胃是脏腑之气出入升降之枢，气血生化之源，万物皆生化于土，人身五脏六腑皆赖脾胃水谷精微所养。脾胃与肺母子相生，脾为肺之母，又因为“肺者气之本，脾者气之源”，肺主气而脾益气，所以肺所主之气来源于脾也。脾运的强弱就决定了肺气的盛衰，肺气不足亦多与脾气虚弱有关。《医学心悟·伤寒兼证》云：“久咳不已，必须补脾胃以生肺金。”以达到肺气充则宗气足，脾气健则化源足。老年慢性肺炎因病程较长，病久则传于五脏六腑，多有兼夹，所以在病程中也有痰湿壅肺、痰热蕴肺、肝郁气滞、肺肾阴虚等其他证型。至于其兼夹症，则应遵循《医学入门》所说“久咳有痰者燥脾化痰，无痰者清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥”的治疗法则治疗。从而达到金气充足，金从右降，肝从左升，脾胃气机升降运行舒利，则阴阳乃和。张仲景言：“凡病……阴阳自和者，必自愈”。根据观察数据显示，通过中医辨证论治治疗，该21例患者用培土生金，补脾承肺法与驱邪病进的治疗方法治疗，结果显示：疗效显著，总有效率85.71%，重要的是在改善患者生活质量上，效果突出，总体健康（GH） 由33.0952±15.7699上升41.1905±15.5648（P＜0.05），精神健康（MH）则由30.2381±17.4267 改善为37.6190±20.9535（P＜0.05）。如今应用该治疗方法使得肺脾得养，气源充足，脾气健运，金气得充，津液输布，痰无以生，邪气自去。古有言：怪病多为痰作祟。今气健痰化，何痰作崇也。所以以补脾承肺，扶正祛邪的方法治疗老年慢性肺部感染，的确为可靠新策略，机制独特，尤其是个体化方案治疗，值得深究和探索。
【参考文献】
1 李鲁，王红妹，沈毅.SF-36健康调查量表中文版的研制及其性能测试.中华预防医学杂志，2002，36（2）:109-113.
2 张爱红，孙素芹，刘阳，等.肠道菌群失调与广谱抗生素应用的相关性分析.华北煤炭医学院学报，2006，8（5）：619-620.
3 黄微俊.过用抗生素与中医寒郁现象.河北中医，2005，27（3）：190.
作者单位：611730 四川郫县，郫县中医院