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【关键词】 糖尿病
对我院2006～2007年住院的60例糖尿病患者，心电图检测有缺血性ST段改变的动态心电图进行分析，分析糖尿病无症状心肌缺血（SMI）的发生阵次、分布时间及与身心活动、心率、病程的关系，探讨糖尿病SMI的特点，并根据其特点，有针对性地加强预防及护理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例糖尿病患者均符合世界卫生组织1999年2型糖尿病诊断标准［1］：（1）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）；（2）空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）；（3）OGTT实验中，2 h血糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl），其中（1）或（2）需再测1次，予以证实，诊断才能成立。入选时无糖尿病性酮症和（或）高渗状态，无感染和原发性肝、肾疾病。按年龄分为两组，A组（≥60岁）30例，男13例，女17例，年龄最大81岁，平均（66.7±5.1）岁，病程3.5～113，平均（11.5±4.7）年；B组（<60岁）30例，男20例，女10例，年龄最小32岁，平均（40.1±4.9）岁，病程3～11年，平均（8.9±2.8）年。经统计学分析，两组患者在性别、平均年龄、平均病程、病情等方面没有统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 动态心电图诊断无症状心肌缺血的标准［2］：ST段水平型或下斜型压低（J点后0.08 s）≥0.1 mV；每次发作时间持续1 min；2次发作时间≥1 min；患者无症状表现。受试者详细记录24h活动、睡眠及胸痛或心绞痛症状，将动态心电图报告对照患者的记录日志进行分析，无心绞痛和无相关症状为SMI。排除体位的改变，基线不稳所致误差及其他疾病（左束支传导阻滞、肥厚性心肌病、心房颤动、心房扑动）。
1.3 统计学方法 采用χ2检验，所有数据均采用SPSS 13.0医学统计学软件处理。
2 结果
2.1 两组SMI的检出率 60例患者中共检出SMI 52例，占86.7%，其中老年组28例，占本组的93.3%；老年前期组24例，占本组的80%。每例最少1阵次，最多67阵次，每次最少持续1 min，最长持续5 min。
2.2 两组SMI的发生阵次 老年组30例患者共计发生缺血性ST段改变330阵次，发生SMI 298阵次，占90.33%；老年前期组30例患者共计发生缺血性ST段改变261阵次，发生SMI 205阵次，占78.54%。
2.3 两组患者发生时间、活动及与心率的关系 见表1。表1 两组患者发生时间、活动及与心率的关系 阵次注：活动时老年组SMI 的发生率高于老年前期组，差异有统计学意义，*P<0.05；患者SMI的发生时间及与心率的关系两组比较，差异均无统计学意义，P>0.05；两组患者病程长者SMI的发生率高于病程短者，差异有统计学意义，▲P<0.05
3 讨论
3.1 糖尿病SMI与胸痛的关系及护理 糖尿病患者出现无痛性心肌缺血和心绞痛表现的ST段压低［3］，可能与疼痛调节及感受类型发生变化，痛阈升高及感觉神经病变等表明糖尿病患者有神经病变，使之感知疼痛的能力下降［4］，在临床护理工作中不能把胸痛作为心肌缺血的唯一指标，尤其对糖尿病伴有急性心肌梗死的患者进行ST段连续性监护，及时发现ST段的演变，采取相应的护理措施，如吸氧，保持周围环境安静，减少不良刺激，反复进行常规心电图检查获得准确的第一手资料。
3.2 糖尿病SMI与血糖的关系及护理 本组曾有3例院外糖尿病合并心肌梗死的患者，无典型胸痛症状，入院时血糖浓度高达20 mmol/L，因合并心肌梗死，常使用短效胰岛素，应严格监测血糖变化，并注意观察有无心脏供血重新分布现象，造成继发性低血糖，以防因低血糖引起心动过速，心律失常，心肌更大面积的梗死而加重心脏损害［4］。护理人员应随时观察患者有无胃部不适、恶心、呕吐、食欲下降、呼吸困难、冷汗、牙痛等症状，并及时监测血糖和常规心电图检查，防止低血糖的发生。
3.3 糖尿病SMI与发作时间的关系及护理 24 h动态心电图监测冠心病SMI与糖尿病SMI发作时间上无明显差异，心肌缺血发作高峰时间为上午6～12时。冠心病患者心肌缺血发作具有清晨骤发现象，并认为其发生机制与心肌氧需量在清晨明显增加有关，此种氧需量的增加与血压、心率乃至心肌收缩力在清晨增加有关［5］，所以根据这一特点对糖尿病心肌缺血患者，应加强这段时间的护理和巡视，注意这段时间内起居、体位、进餐、排便而发生的心率、血压及心电图变化，并做好记录，以便准确掌握病情。
3.4 糖尿病SMI患者与活动的关系及护理 75%的SMI是在活动时发生，与散步、上下楼梯以及情绪激动、排便、失眠有关，证实在冠脉病变的基础上心肌耗氧量的增加是引起SMI的主要原因［6］，故护士应密切注意并帮助患者，如嘱咐其排便时不要过分用力，便秘患者给予缓泻剂，尽量去除其情绪激动的诱因，适当的体力活动可减少心源性猝死发生，告知患者出现下列情况应停止活动：休息时心率≥100次/min，或有头晕、气促、心悸等症状。定期组织患者培训，进行知识讲座、互相交流选择正确的生活方式，如合理营养、戒烟、合理锻炼等方式进行健康教育，这样才能预防心肌缺血的加重和心脏突发事件的发生。
3.5 糖尿病SMI与饮食的关系及护理 体内外动物实验证实，高血糖环境能直接导致正常心肌细胞发生糖尿病心肌病变，引起心脏舒张期延长以及收缩力下降［7］。控制饮食也是治疗糖尿病合并心肌缺血的重要措施，因此对糖尿病患者应进行糖尿病知识宣教，教会患者和家属尿糖的监测方法及结果判断，并掌握饮食治疗的方法，使用降糖药物的注意事项。对使用胰岛素的患者，教会他们选择部位和注射方法，并交代注射胰岛素的患者进餐时间与注射时间相配合，特别强调患者的饮食控制、血糖控制，有效地预防冠心病的发生，从而提高患者的生活质量。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2005，797.
2 王斌，郭继鸿.运动实验和动态心电图缺血性S-T改变的诊断与评价.临床心电学杂志，2001，10（3）：131.
3 余强.糖尿病自主神经病变对心血管系统的影响.国外医学·心血管分册，1995，22（5）：262.
4 关青，李中言.隐匿性心肌缺血病人心电监护的临床护理.国外医学·护理学分册，1996，15（1）：2.
5 胡得群.稳定型心绞痛患者心肌阈值周期变化.临床心血管杂志，2003，19（1）：552.
6 郭志年，姚庆阳.冠心病患者无症状心肌缺血的昼夜规律.心电学杂志，1995，14（2）：85.
7 Susanne TR，Martin LW.Diabetic Cardiomyopathy.Curr Treat Options Cardiovasc Med，2001，3（6）: 481-492.
作者单位：412000 湖南株洲，株洲市中医院