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无痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia SMI)是冠心病的最常见表现，大规律的流行病学调查表明，SMI的发作直接可使心肌梗死和猝死的发生率增加，是冠心病患者临床预后的独立预测因子［1］。临床医生通过适当的抗缺血治疗可减少SMI的发作次数，改善患者的预后。因此，SMI近年再次成为冠心病领域的热点，与之相应，动态心电图（Holter)检测SMI的功能也越来越受到重视。
1 无痛性心肌缺血概述
无症状心肌缺血是指确有心肌缺血的客观证据，但不伴有胸痛或心肌缺血相关的主观症状。缺血的客观证据是指动态心电图或其他心电检测技术检测到缺血性ST段的改变和心律失常，而经超声负荷试验（药物或运动负荷）及核素心肌灌注显像等
证实存在心肌血流灌注、左室功能及心肌代谢等异常。Cohn依据临床背景和表现，将SMI分为3种类型：Ⅰ型：完全的SMI；Ⅱ型：心肌梗死后有SMI发作；Ⅲ型：心绞痛患者伴有SMI。
大多数资料证实，很多心肌缺血发作过程中不伴相关症状，甚至有些冠心病患者从未发生过有症状心肌缺血，包括患者发生心肌梗死时［2］。1979年，Dimand和Foroeter进行了2.4万人的研究，发现SMI是普遍存在的现象，约占总人群的5%，对有心绞痛病史和运动试验阳性的患者进行Holter监测时发现，有75%左右的ST段压低属于无痛性的［3］。
冠心病SMI发作有明显的昼夜节律，发作呈双峰性，第一个高峰在上午6～9时，第二个高峰在下午16～17时，而0～6时出现最少。这种生物钟节律，文献报导类同。大部分SMI发作时心率增快，为快频率依赖性（约80%）。其发作机制与人体内源性儿茶酚胺的升高、交感神经张力的增高、皮质激素分泌的增加、血小板聚集引起局部灌注减少均有密切关系［4］。少数SMI为慢频率依赖性（约20%），其发生机制与前者不同。冠心病患者合并糖尿病、高血压、高龄、心梗、冠脉旁路移植术后、高交感活性时属于易患人群，这些人的传入神经系统损伤、患者焦虑等精神状态、感觉因素等与SMI的多发生率有关。无心绞痛症状者与有症状者相比，ST段改变的程度轻、持续时间较短［5］。需要注意的是，这些患者心肌缺血不伴相关症状并不意味着病情较轻或者预后相对较好。研究证实，SMI有较高的冠脉事件发生率，与心绞痛有着同样甚至更为不良的预后意义［6］。当24h Holter检测过程中SMI的累积时间超过1h，患者发生心肌梗死和死亡的概率很高［7］。
无症状心肌缺血的发生机制主要是心肌氧耗量增加及心肌氧供量减少。其机制发生可能与下列因素有关：缺血发生时未达到痛阈、缺血程度轻或持续时间短、疼痛阈值较高、全身疼痛刺激感知缺陷或心绞痛警示系统缺陷等等。
2 动态心电图在无痛性心肌缺血诊断中的作用
2.1 无痛性心肌缺血的诊断方法 尽管有很多方法可用来评价无症状心肌缺血，如核素心肌显像、心脏超声配合药物、运动负荷试验等，但在临床实际中只有运动平板试验和Holter是最常用的。目前认为对冠心病的诊断、运动试验呈中度敏感、而特异性差，假阳性率高达10%～35%，特别是在无症状者（尤其是女性）。动态心电图是目前临床诊断SMI最常用的检查方法［1］。可以在患者从事日常活动时记录医院外长时间心电图和心律失常情况。其对SMI检出的敏感性高达70%～90%，特异性70%～85%，假阳性率15%～29%。虽然在Holter检测中ST段压低并不总是心肌缺血的确切证据，但最近的研究已经表明Holter监测中的ST段压低与同时进行用灌注闪烁图、核素、心室造影和血流动力学监测的缺血证据有非常好的相关关系。动态心电图除监测SMI外，对其发作规律、发作程度、持续时间、严重程度都能做出全面评估，是其他方法不能替代的［8］。
2.2 动态心电图心肌缺血诊断标准及评价 （1）心肌缺血诊断标准以等电位线的基线为标准，ST段呈水平或下斜型下移≥0.1mV，下移持续时间≥1.0min，2次心肌缺血发作的时间间隔≥1.0min。如果原来已存在ST段的下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平或下斜型再降低≥0.1mV。ST段的测量点以J点后80ms的L点为准。（2）注意校正心率对ST段改变的影响，心率在正常范围时，ST段下移点（L点）在J点后80ms，当心率>120bpm时，L点自动变为J点后50ms。并以ST/HR的比值消除心率的影响，ST/HR的比值≥1.2uV/bpm为异常（ST段的单位为uV,1mm=100uV，HR的单位为bpm)。（3）测算心肌缺血负荷值：根据ST段改变的幅度、阵次、持续时间可以进行计算。心肌缺血总负荷值=ST段下移幅度×发作阵次×持续时间。
此外，还有人采用描记ST段趋势图曲线，计算ST段下移的面积（mm×min)。
根据上述心肌缺血及缺血负荷值，密切结合临床资料，评价冠心病心肌缺血及临床疗效。动态心电图判定缺血性ST段改变应排除下列情况：左心室肥大；束支阻滞；药物影响（地高辛、三环类抗抑郁药）；心房颤动、心房扑动。
2.3 动态心电图诊断无痛性心肌缺血的临床评价 Holter是评价SMI的重要工具。用Holter对冠心病患者做24h监测发现，在所有的ST段下移1mm以上的缺血发作中，SMI发作与有症状缺血发作之比约3～4：1［8］；在24h中，SMI发作的第一高峰时间是在上午6～9时，第二高峰时间是在下午16～17时，在凌晨0～6时缺血发作最低，此节律变化与心率呈正相关，此时间段与心肌梗死的发病和冠心病猝死的发生呈并行［4］；在患者的日常生活中，大部分（约75%）的心肌缺血发作是在轻体力劳动和脑力活动时，而且24h可发作数次到数十次不等，只有把24h的心肌缺血总合起来，即计算出心肌缺血后总负荷，才会把日常生活中的有症状心肌缺血和无症状心肌缺血统一起来对心肌缺血进行定量评价，结合临床资料可确定有无缺血性ST段改变。如果受检者临床尚未诊断冠心病，虽然Holter查出了ST段改变，但无其他检查有支持冠心病的依据，则不易诊断SMI。SMI不能与无症状冠状动脉粥样硬化相混淆，后者并未引起缺血。另一方面，心肌缺血亦可由非冠状动脉粥样硬化引起。
1组关于健康人日常生活中SMI的流行性及预后意义的报导显示，678例年龄55～75岁的无心血管疾病及中风史的健康男性和女性经48h Holter监测，77例（11.4%)出现SMI，所有病人追踪5年，77例SMI者中，16例（20.7%)发生了死亡或心肌梗死。提示此检测手段可用于确定高危个体［9］。冠心病患者动态心电图常可出现无症状缺血型ST段变化［10～14］，劳力性或静息心绞痛都可见。Mody等［13］用动态心电图监测93例无症状心肌缺血患者，发现缺血累计时间较长（24h>60min)，更支持可能有三支冠状动脉病变或左主干病变。多数临床试验显示，在Holter监测中，日常生活中出现的无症状心肌缺血与病人的不良预后有关，是不稳定心绞痛患者的不良预测因素之一［15］。
近年来，Holter记录和分析ST段改变的技术功能已大大改观，12导联Holter较之以往的2通道、3通道Holter由于其导联数的增加也相应提高了心肌缺血的阳性检出率。较好地解决了心脏前壁、侧壁、下壁及间壁等部位的观察盲区，也可观察到心肌缺血发生时各导联之间ST段抬高或下降的形态及相应关系，从而进一步确定心肌缺血发生的部位和程度［16］。Shimadam等同时应用双通道Holter和12导联Holter观察了101例不稳定心绞痛患者，经过比较后者检测心肌缺血的敏感性显著高于前者。因此，12导联Holter对诊断普通Holter变化不明显的不稳定心绞痛患者是一敏感手段，同时更适于评估SMI或下、后壁心肌缺血［17］。此外，结合临床情况适当延长Holter监测时间可提高SMI的检出率。Causse报道［18］Holter对冠心病患者SMI 24h检出率为63.7%,48h检出率为83.1%，72h检出率为94.1%。
综上所述，在临床确诊冠心病患者中SMI占心肌缺血发作总次数的2/3，由此可见冠心病患者中SMI十分常见，Holter提高了心肌缺血的检出率，尤其是提高了无症状心肌缺血的检出率，因此，Holter是临床上监测无症状心肌缺血的重要方法之一，对临床评估无症状心肌缺血有重要的临床意义。
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作者单位：300192 天津，天津市第一中心医院